生产安全事故案例分析.ppt

生产安全事故案例分析,2011年,苏宏杰中国安全生产科学研究院hj_su,第一章辨识,危险、有害因素辨识重大危险源辨识,1.危险、有害因素辨识,按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2009生产过程危险和危害因素分类与代码的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类人的因素心理、生理性；行为性第二大类物的因素物理性、化学性、生物性第三大类环境因素室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良第四大类管理因素组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善,1心理、生理性危险、有害因素,负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素,2行为性危险、有害因素,（1）人的因素,（2）物的因素,1物理性危险、有害因素,设备、设施、工具、附件缺陷防护缺陷电伤害噪声振动危害电离辐射非电离辐射运动物伤害明火,高温物质低温物质信号缺陷标志缺陷有害光照其他物理性危险有害因素,（2）物的因素,2化学性危险、有害因素,爆炸品；压缩气体和液化气体；易燃液体；易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品；氧化剂和有机过氧化物；有毒品；放射性物品；腐蚀品；,粉尘与气溶胶；其他化学性危险有害因素。,第1类爆炸品,本类化学品指在外界作用下（如受热、受摩擦、撞击等），能发生剧烈的化学反应，瞬时产生大量的气体和热量，使周围压力急骤上升，发生爆炸，对周围环境造成破坏的物品，也包括无整体爆炸危险，但具有燃烧、抛射及较小爆炸危险的物品。,第3项有毒气体（毒性指标同第六类）如一氧化氮、氯气、氨等。,第2项不燃气体（无毒、不燃气体包括助燃气体）如压缩空气、氮气等。,第1项易燃气体，如氢气、一氧化碳、甲烷等。,第2类压缩气体和液化气体,第3类易燃液体,第1项低闪点液体闪点＜－18℃如乙醚（闪点为-45℃）乙醛（闪点为-38℃）等；第2项中闪点液体－18℃≤闪点＜23℃如苯（闪点为-11℃）乙醇（闪点为12℃）等；第3项高闪点液体23℃≤闪点＜61℃如丁醇（闪点为35℃）氯苯（闪点为28℃）等。,第1项易燃固体指燃点低、对热、撞击、摩擦敏感，易被外部火源点燃，燃烧迅速，并可能散发出有毒烟雾或有毒气体的固体。如红磷、硫磺等；,第2项自燃物品指自燃点低，在空气中易于发生氧化反应，放出热量，而自行燃烧的物品，如白磷、三乙基铝等；,第3项遇湿易燃物品指遇水或受潮时，发生剧烈化学反应，放出大量的易燃气体和热量的物品。有些不需明火，即能燃烧或爆炸。如钠、钾等。,第4类易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品,,第1项氧化剂指处于高氧化态，具有强氧化性，易分解并放出氧和热量的物质。包括含有过氧基的无机物，其本身不一定可燃，但能导致可燃物的燃烧；与粉末状可燃物能组成爆炸性混合物，对热、震动或摩擦较为敏感，如过氧化钠、高锰酸钾等；,,第2项有机过氧化物指分子组成中含有过氧键的有机物，其本身易燃易爆、极易分解，对热、震动和摩擦极为敏感，如过氧化苯甲酰、过氧化甲乙酮等。,第5类氧化剂和有机过氧化物,第6类毒害品和感染性物品,系指进入肌体后，累积达一定量，能与体液和组织发生生物化学作用或生物物理学作用，扰乱或破坏肌体的正常生理功能，引起暂时性或持久性的病理改变，甚至危及生命的物品。,第7类放射性物品,放射性物品是指放射性比活度大于7.4104Bq/kg的物品。按其放射性大小细分为一级放射性物品、二级放射性物品和三级放射性物品。如金属铀、六氟化铀、金属钍等。,第8类腐蚀品,能灼伤人体组织并对金属等物品造成损坏的固体或液体。与皮肤接触在4小时内出现可见坏死现象，或温度在55℃时，对20号钢的表面均匀年腐蚀率超过6.25mm/年的固体或液体。酸性腐蚀品，如硫酸、硝酸等；碱性腐蚀品，如氢氧化钠、氢氧化钾、乙醇钠等；其它腐蚀品，如亚氯酸钠溶液、氯化铜、氯化锌等。,（2）物的因素,3生物性危险、有害因素,致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险、危害因素,（3）环境因素,1室内作业场所环境不良,室内地面滑室内作业场所狭窄室内作业场所杂乱室内地面不平室内梯架缺陷地面、墙和天花板上的开口缺陷房屋基础下沉室内安全通道缺陷房屋安全出口缺陷作业场所空气不良室内温度、湿度、气压不适室内给、排水不良室内涌水其他,（3）环境因素,2室外作业场所环境不良,恶劣气候与环境作业场所和交通设施湿滑作业场地狭窄作业场所杂乱作业场地不平航道狭窄、有暗礁或险滩脚手架、阶梯和活动梯架缺陷门和围栏缺陷作业场地基础下沉作业场地安全通道缺陷作业场地安全出口缺陷作业场所光照不足,作业场地空气不良作业场地温度、湿度、气压不适作业场地涌水其他,（3）环境因素,3地下（含水下）作业环境不良,隧道／矿井顶面缺陷隧道／矿井正面或侧壁缺陷隧道／矿井地面缺陷地下作业面空气不良地下水冲击地压水下作业供氧不当其他地下作业环境不良其他作业环境不良强迫体位综合性作业环境不良其他,（4）管理因素,1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其它,物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾,参照GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准，将危险因素分为20类,２．危险因素辨识,高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸,,容器爆炸其他爆炸,中毒和窒息,其他伤害,粉尘放射性物质化学物质物理因素生物因素,3．职业性危害因素分类,参照卫生部职业危害因素分类目录，将危害因素分为10类,导致职业性皮肤病的危害因素导致职业性眼病的危害因素导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素职业性肿瘤的职业危害因素其他,3.2单元一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。4危险化学品重大危险源辨识4.1辨识依据4.1.1危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。4.1.2危险化学品临界量的确定方法如下a）在表1范围内的危险化学品，其临界量按表1确定；b）未在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定,４.重大危险源辨识,参照危险化学品重大危险源辨识（GB18218-2009,表1危险化学品名称及其临界量,表２未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量,4.2重大危险源的辨识指标单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况4.2.1单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。4.2.2单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足式（1），则定为重大危险源式中每种危险物质实际存在量（t）。与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。,事故案例,第二章安全评价,分为七个阶段P1181、前期准备（确定对象范围、收集法规与资料）2、辨识分析危险、有害因素3、划分评价单元4、定性、定量评价5、提出安全对策措施建议6、做出评价结论7、编制安全评价报告,,,,,1）安全检查表（SCL）,一、方法概述安全检查表（SafetyCheckList，缩写SCL）是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。,常用的安全评价方法,为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。,,,,,二、安全检查表编制的依据有关的法规、标准和管理、操作等规程国内外的事故案例本单位的经验、教训其他分析方法的结果,安全检查表法,,,,,2）预先危险性分析（PHA）,一、方法概述预先危险性分析（PreliminaryHazardAnalysis，简称PHA）是在进行某项工程活动（包括设计、施工、生产、维修等）之前，对系统存在的各种危险因素（类别、分布）、出现条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。目的早期发现系统的潜在危险因素，提出相应的防范措施，防止这些危险因素发展成为事故。定性应用范围较广,,,,,,预先危险分析程序,,确定危险源,,进行危险分级,,制,定,措,施,,危险源分类，制成表格,,,分析事故类别,,,,,,,,,,分,析,转,化,条,件,,预防,,,,,按危险、有害因素导致的事故、危害的危险（危害）程度，将危险、有害因素划分为四个危险等级。,,,,,,预先危险分析表格,,,,,,,,,方法小结评价目标危险、有害因素分析，危险性等级定性定量定性方法特点讨论分析系统存在的危险、有害因素，触发条件，事故类型，评定危险性等级适用范围各类系统设计、施工、生产、维修前的概略分析和评价应用条件分析评价人员熟悉系统，有丰富的知识和实践经验优缺点简便易行，受分析评价人员主观因素影响,事故案例,3事故树分析FTA（FaultTreeAnalysis）,1、选择合理的顶上事件2、资料收集准备3、建造事故树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模块化5、定性分析6、定量分析,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,,,,,,事故树分析的程序,,,,,事故树的符号,事件符号顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件；基本事件符号，不能再往下分析的事件；正常事件符号，正常情况下存在的事件；省略事件，不能或不需要向下分析的事件。,,,,与门,表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时,A事件才能发生（输出）；AB1B2或门,表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时,A事件都可以发生（输出）；AB1B2,逻辑门符号,,,,,灯亮,,,K2闭合,K1闭合,,,与门Tx1x2或门Tx1x2,逻辑门的结构函数表达式,某电路及其输出电压为零的事故树,事故树的构造,某电路及其输出电压为零的事故树,例列出事故树的结构函数,TMaMbX1X4McX5X1X4MdX3X5X1X4X1X2X3X5,①结合律（A＋B）＋C＝A＋（B＋C）（AB）C＝A（BC）②交换律A＋B＝B＋AAB＝BA③等幂律A＋A＝AAA＝A④吸收律A＋AB＝AA（A＋B）＝A,布尔代数运算规则,,,,,⑤分配律A（B＋C）＝（AB）＋（AC）A＋（BC）＝（A＋B）（A＋C）⑥互补律A＋A＝１AA＝０⑦对合律（A）＝A⑧德莫根律（对偶法则）A＋B＝ABAB＝AB⑨重叠律A＋AB＝A＋BB＋BA,割集事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都发生时,顶上事件必然发生。如果在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了,这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。,割集和最小割集,,练习用布尔代数法化简,求最小割集,并作等效事故树,,TMaMbx1x4Mcx5x1x4Mdx3x5x1x4x1x2x3x5x1x4x1x3x2x3x5x1x1x3x1x2x3x1x5x4x1x3x4x2x3x4x5x1x3x1x2x3x1x5x1x3x4x2x4x3x4x5x1x3x1x5x1x3x4x2x3x4x4x5x1x3x1x5x2x3x4x4x5得4个最小割集K1{x1,x3},K2{x1,x5},K3{x2,x3,x4},K4{x4,x5},最小割集表示的等效事故树,Tx1x3x1x5x2x3x4x4x5,在假定各基本事件的发生概率相等的前提下,分析各基本事件的发生对顶上事件发生的影响程度。,基本事件的结构重要度分析,一阶最小割（径）集中的基本事件结构重要度最大；其余情况可利用近似公式计算,第i个基本事件的结构重要度包含基本事件xi的每一个最小割集基本事件xi所在的最小割集Kj中的基本事件的个数,利用最小割（径）集初步判断,例{x1,x3}{x1,x4}{x2,x4,x5}{x2,x5,x6}{x2,x3,x6},练习,某事故树有割集3个，分别为{X1，X2}，{X1，X3}，{X2，X3，X4}，请问其中结构重要度最小的基本原因事件为答案X4,,事故案例,,,,,4）作业条件危险性评价法（LEC法）,一、方法概述一种中简单易行的评价人们在具有潜在危险性环境中作业时的危险性半定量评价方法。美国格雷厄姆（K.J.Graham）金尼（G.F.Kinney）,,,,,二、方法描述用三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小Ｄ＝ＬＥＣＬ发生事故的可能性Ｅ人员暴露于危险环境中的频繁程度Ｃ一旦发生事故会造成的后果Ｄ危险性,,,,,Ｌ发生事故的可能性大小,,,,,E人员暴露于危险环境中的频繁程度,,,,,C发生事故产生的后果,,,,,D危险性分值,,,,,方法小结评价目标危险性等级定性定量定性，半定量方法特点按规定对系统的事故发生可能性、人员暴露情况、危险程序赋分，计算后评定危险性等级适用范围各类生产作业条件应用条件赋分人员熟悉系统，对安全生产丰富知识和实践经验优缺点简便实用，受分析评价人员主观因素影响,,事故案例,1、企业应急体系内容,支持保障系统,应急预案,第三章事故应急救援预案,2.事故应急管理的内涵P185,安全法律、法规、标准安全规划风险评价安全监测、监控安全研究灾害保险安全信息系统土地勘探,国家政策应急计划应急通告与报警系统应急医疗系统应急救援中心应急培训、演练应急资源互助协议特殊保护计划,启动应急通告报警系统启动应急救援中心提供应急医疗援助报告有关政府机构对公众进行应急事务说明疏散和避难搜寻和营救,清理废墟损失评估消毒、去污保险赔付贷款和核批失业评估应急预案的复查灾后重建,,事故案例,,,成立编制小组资料收集危险源与风险分析应急能力评估应急预案编制预案的评审与发布,3.编制事故应急预案的步骤P196,,事故案例,演练计划阶段演练准备阶段演练实施阶段演练总结阶段,4.应急演练P204-211,4.1应急演练类型P203,生产安全事故应急演练指南（AQ/T90072011）,综合演习,针对应急预案中多项或全部应急响应功能开展的演练活动。,,◆按照演练内容分为综合演练和单项演练,桌面演练,针对事故情景，利用图纸、沙盘、流程图、计算机、视频等辅助手段，依据应急预案而进行交互式讨论或模拟应急状态下应急行动的演练活动。,,◆按照演练形式分为现场演练和桌面演练,,事故案例,第四章安全生产事故调查,事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序,按伤害程度分类（国务院493号令）P212,特别重大是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。,1、事故分类,2事故调查的组织者和组成部门P215,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。注省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。,有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。应当邀请人民检察院派人参加。可聘请有关专家参与调查。,3.事故调查的组织者和组成部门P216,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）,4.事故调查组职责P216,一查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）,5.事故调查程序,（1）成立调查组（2）现场处理（调查）（3）物证收集（4）事故事实材料收集（5）人证收集（6）现场摄影（7）绘制事故图（8）原因分析（9）编写报告（10）事故调查结案归档,,事故案例,第四章安全生产事故调查的原因分析,事故的原因分析事故统计与分析,1.事故原因分析,,间接原因,,GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则,2.伤亡事故经济损失统计标准,指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P223,2.1直接经济损失,人身伤亡后支出的费用医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用固定资产、流动资产损失费用,停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用,2.2间接经济损失,,2.3伤亡事故的计算方法,☉伤亡事故经济损失EEdEiEd直接经济损失Ei间接经济损失,,2.3伤亡事故的计算方法,☉千人经济损失率RS（‰）E/S*1000E全年内经济损失，万元S企业职工平均人数☉百万元产值经济损失率RV（）E/V*100E全年内经济损失，万元V企业总产值，万元,,事故案例,第五章安全生产事故的处理与整改措施,事故性质的认定事故责任的划分事故教训整改措施,1.事故性质认定,事故性质分析P184非责任（自然、技术）、责任,2001年9月18日上午11时20分，武汉市黄陂区祁家湾已被明令取缔的保平烟花厂业主张正保在上胡村一所闲置的空房内，非法生产烟花时发生爆炸事故，当场死亡3人，2人重伤，1人轻伤。,例武汉“9.18”特大事故责任认定,性质认定责任事故在取缔烟花爆竹非法生产过程中业主违法私自组织生产;有关职能部门监督不力，有关责任人工作失职.,中华人民共和国刑法NO.134，135，139，397工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。,2.事故责任追究的主要法规依据,安全生产法NO.13国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。安全生产法NO.80-89,91,93,95不履行责任导致事故，行政处分，严重的追究刑事责任,2.事故责任追究的主要法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）38条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任（一）发生一般事故的，处上一年年收入30的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80的罚款。,2.事故责任追究的主要法规依据,1、是否摆正安全与生产的关系企业负责人是否重视安全生产工作政府部门是否重视安全生产工作2、企业是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规和技术标准；是否贯彻落实了有关“三同时”的要求,3.事故教训,总结事故教训的一般原则与考虑因素,3、生产经营单位责任落实情况是否制定了比较完善的安全管理制度是否制定了合理的安全技术防范措施安全管理制度和技术防范措施执行是否到位安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位4、有关部门的执法力度是否到位5、是否存在官僚和腐败现象，因而造成事故的发生6、政府及企业是否制订了合理有效的事故应急救援预案,3.事故教训,总结事故教训的一般原则与考虑因素,,（1）3E措施,第六章安全生产控制措施,故障发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷,人员失误操作失误造成安全装置失灵；使用不安全设备；手替代工具操作；物体存放不当；冒险进入危险场所攀登不安全装置在起吊物下作业机器运转时加油、修理,管理缺陷计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷,作业环境缺陷温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误,（2）失控,,,,,,,,消除,预防熔断器、漏电保护装置,减弱局部排风,隔离人员或危害,连锁,警告,,,,,,,,,,,消除危险,降低危险,（3）事故预防措施的选择优先顺序,个体防护,谢谢,