我国煤矿安全事故致因研究.pdf

申请同济大学管理学硕士学位论文 我国煤矿安全事故致因研究 培养单位 一级学科 二级学科 研究生 指导教师 经济与管理学院 工商管理 技术经济及管理 韩斌君 俞秀宝副教授 二o o 七年三月 摘要 摘要 随着我国煤炭开采量的不断增加，煤矿安全问题变得越来越出，重大特大 煤矿事故时有发生，为了探求煤矿事故的发生机理，分析煤矿事故发生的原因， 以指导我国煤矿生产安全管理工作，预防和控制煤矿事故的发生，本文分析了我 国煤矿安全现状，并以事故致因理论为基础，结合我国煤矿事故发生的规律，提 出符合我国实际的煤矿事故致因理论及模型。该理论认为，管理失误是导致煤 矿事故发生的本质原因。管理失误产生人员、物质、环境及信息方面的缺陷， 进而引起职工的不安全行为、物的不安全因素以及不安全的生产环境，从而导 致煤矿事故的发生，影响生产，并造成人员伤亡和经济损失。 然后，通过运用该理论和模型对三个典型的煤矿事故案例的原因进行分析 以验证其适用性和可行性。最后，本文提出控制和预防我国煤矿事故发生的措 旌和对策，即要切实做到“两个完善、三个加强”完善我国煤矿安全生产管理 体制；完善煤矿安全生产法律法规体系；加强煤炭行业人才队伍建设；加强煤 矿安全信息管理；加强煤矿救护队伍建设。 关键词安全管理，煤矿事故，事故致因理论，煤矿事故致因理论 A b s t r a c t A B S T R A C T W i t ht h ei n c r e a s eo fy i e l df r o mc o a l m i n e ，s e c u r i t yb e c o m e sm o r ea n dm o r ep r o m i n e n t ．E v e r yn o wa n dt h e nb i ga n du n u s u a la c c i d e n t sh a p p e n ．I no r d e rt oi l l u m i n a t e t h eo c c u Ⅱe n c em e c h a n i s mo fc o a h n i n ea c c i d e n t , a n dt op r o v i d eg u i d a n c ef o rt h e a d m i n i s t r a t i o no fc o a l m i n ew o r ks a f e t ya n dt h ep r e v e n t i o no fc o a l m i n ea c c i d e n t ，a n d t op r o v i d eg u i d a n c ef o rt h ea d m i n i s t r a t i o no fc o a l m i n ew o r ks a f e t ya n dt h ep r e v e n t i o n o fc o a l m i n ea c c i d e n t ，t h i sp a p e ra n a l y z e st h ec u r r e n ts i t u a t i o no fc o a lm i n es a f e t y , a n d p r o p o s e st h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o nt h e o r ya n dm o d e lb a s e do nt h ea c c i d e n t c a u s i n gt h e o r ya n dt h er e a lc o n d i t i o no fc o a l m i n ea c c i d e n ti no u rc o u n t r y ．T h i sp a p e r p r o p o s e s t h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o n t h e o r y w h i c hc o n s i d e r st h a tt h e a d m i n i s t r a t i o nO rm a n a g e m e n te r r o ri st h ee s s e n t i a lC a U S eo ff r e q u e n tO c c u r r e n c eo f e o a l m i n ea c c i d e n t si no u rc o u n t r y ．A n dt h ea d m i n i s t r a t i o no rm a n a g e m e n te r r o rg i v e s b i r t ht ot h es h o r t a g eo fh u m a n , m a t e r i a l ，e n v i r o n m e n to ri n f o r m a t i o n ．T h e n ，t h e s e s h o r t a g e sf u r t h e rb r i n go nw o r k e r ’Su n s a f ea c t s ，u n s a f ec o n d i t i o n so ff a c i l i t i e sa n d e q u i p m e n t s ，a n du n s a f ee n v i r o n m e n t ，a n dc o n s e q u e n t l yC a U S ee o a l m i n ea c c i d e n t s w h i c hl e a dt ot h ec a s u a l t ya n dt h ee c o n o m i c a ll o s s ． T h e n ，t h i sp a p e rp r o v e st h et h e o r y ’Sf e a s i b i l i t ya n dp r a c t i c a b i l i t yt h r o u g h a p p l y i n gi tt oa n a l y z et h r e ec o a l m i n ea c c i d e n tc a s e s ．F i n a l l y , i tb r i n gf o r w a r dS o m e a d v i c ea n dc o u n t e r m e a s u r e sf o rt h ep r e v e n t i o no fe o a i m i n ea c c i d e n t si na c c o r d a n c e w i t ht h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s m i o n t h e o r yw h i c hi n c l u d e si m p r o v i n g t h e a d m i n i s t r a t i o n s y s t e mo fO u rc o u n t r y sc o a l m i n es a f e t yw o r k , p e r f e c t i n gt h el a w s y s t e mo fc o a l m l n es a f e t yw o r k , s t r e n g t h e n i n gt h ec o n t r a c t i o no fw o r k e rs t a f fo fc o a l i n d u s t r y , r e i n f o r c i n ge o a l m i n es a f e t yi n f o r m a t i o nm a n a g e m e n t ，a n da d v a n c i n gt h e d e v e l o p m e n to fc o a l m i n er e s c u ef o r c e ． K e yw o r d s s a f e t ym a m a g e m e n t ，e o a l m i n ea c c i d e n t s ，t h ea c c i d e n t - c a u s i n gt h e o r y , t h e e o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o nt h e o r y n 学位论文版权使用授权书 本人完全了解同济大学关于收集、保存、使用学位论文的规定， 同意如下各项内容按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版 本；学校有权保存学位论文的印刷本和电子版，并采用影印、缩印、 扫描、数字化或其它手段保存论文；学校有权提供目录检索以及提供 本学位论文全文或者部分的阅览服务；学校有权按有关规定向国家有 关部门或者机构送交论文的复印件和电子版；在不以赢利为目的的前 提下，学校可以适当复制论文的部分或全部内容用于学术活动。 学位论文作者签名弗杼 明年弓月／8 日 经指导教师同意，本学位论文属于保密，在年解密后适用 本授权书。 指导教师签名学位论文作者签名 年月 日年 月日 同济大学学位论文原创性声明 本人郑重声明所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，进行 研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文 的研究成果不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的 作品的内容。对本论文所涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本学位论文原创性声明的法律责任 由本人承担。 签名结钗君 明年乡月膨日 第一章绪论 1 ．1 研究背景 第一章绪论 安全是人类最重要和最根本的需求，是人民生命健康和国家财产的基本保 障，可以说，安全就是生命，安全就是效益，安全更是人类社会文明的标志。 做好煤矿生产安全管理【l J I 作，预防和控制煤矿事故的发生，在确保矿工的生命 安全的基础上寻求煤炭工业的发展，是煤炭工业发展的不可逆转的必然趋势。 目前，我国绝大部分煤炭是靠井下开采的。按照联合国有关机构帮助中国 国土资源部按照联合国资源分类方案制订“资源及固体燃料和矿产分类方案”， 我国的煤炭储量约为1 1 0 0 亿吨左右，居世界第三位。我国在能源生产和消费中， 煤炭能源约占7 5 ％以上，因此，煤炭作为主要能源的地位将会在相当长的历史时 期中不会改变。煤矿生产与其他行业相比其工作场所处于井下深处有限的空间， 环境条件恶劣、多变，随着开采过程不断移动，采煤环境不断改变和恶化，在 工作过程中顶板、瓦斯、煤炭自燃、粉尘、水害等自然灾害时刻威胁着工人的 安全。所以，矿井环境条件恶劣、多变的固有属性是引起煤矿事故多发的潜在 危险因素。仅就国有重点煤矿来看，具有煤尘爆炸危险的矿井占8 9 ．5 ％，高瓦斯 与瓦斯突出矿井占4 9 ．2 ％，自然发火危险矿井占5 7 ．5 ％，水害危险的矿井占4 3 ％， 某些矿井还有冲击地压、岩爆和高温危害。而又由于煤矿工作环境差、工资水 平又不太高，难以吸引文化、素质较高的工人，而不得不招大量农轮工、农协 工和临时工，给改善安全环境带来更大的困难，从而导致安全工作的恶性循环。 同时，企业内部管理失误和企业外部管理失误也是导致煤矿事故的主要原因。 世界上一些主要的煤炭生产国家，如美国、澳大利亚、南非等国家己经在 煤矿生产安全管理工作中取得了巨大的成功，实现了对煤矿事故的有效控制， 煤炭工业成为这些国家中最安全的行业之一。相比之下，我国的煤矿生产安全 管理工作成效不甚理想，煤矿安全生产状况十分严峻，煤矿事故频繁发生，每 年仍然有六七千人因煤矿事故而死亡。虽然我国政府相继采取了一系列措施， 如制定了相关的法律、法规、规章及其他规范性文件，规定了大量的煤矿生产 安全管理制度和措施，建立健全了煤矿安全生产监督管理机构，以及加大对煤 矿企业安全生产的监督管理力度等等，然而成效并不明显，煤矿事故并未得到 有效的控制，煤矿事故依然不断发生。 第一章绪论 因此，煤矿安全问题现己成为我国煤炭工业发展的“瓶颈”问题。切实做 好煤矿生产安全管理工作，有效预防煤矿事故的发生，对于保障广大煤矿职工 的人身安全，保证煤炭工业的持续稳定发展，促进国民经济的持续健康发展以 及维护社会安定团结具有十分重大的意义。 1 ．2 研究问题的提出 我国煤矿事故之所以频繁发生，究其原因在于人们对煤矿事故发生的原因 缺乏清晰和明确的认识，缺乏理论和模型的支持和指导，因而不能找出导致煤 矿事故的本质原因，从而不能采取行之有效的措施和对策来预防和控制煤矿事 故的发生。 在煤矿安全事故分析中，事故致因理论被广泛研究。事故致因理论 A c c i d e n t c a u s i n gT h e o r y 是一种阐述事故的发生机理的理论。其中，具有代表 性的事故致因理论包括事故频发倾向理论、事故因果连锁理论、能量意外释放 理论、以人失误为主因的瑟利模型、变化一失误理论、轨迹交叉理论等等。这 些理论从多个角度对工业伤亡事故的原因进行研究，为工业伤亡事故分析和事 故预防提供了良好的理论指导和方法论。然而上述诸多理论均不是产生于煤矿 生产领域，因此难以将其直接运用于对煤矿事故的致因分析以及对煤矿事故的 预防和控制。为了使我国煤矿生产安全管理工作具有理论的指导，并将煤矿事 故的调查、分析、预防和控制建立在理论基础之上，我们必须对我国煤矿事故 的发生机理进行深入而细致的分析和反思，并在此基础上构建我国煤矿生产安 全管理体系。 然而，纵观国内对煤矿事故的研究，尚未发现对煤矿事故致因理论进行系 统研究和应用的成熟成果。国内的专家和学者们从不同的角度对煤矿事故的原 因展开过一系列的研究和探讨，如从安全管理的角度、人失误的角度等等，并 提出了一些具体的对策和措施，用以控制和防范煤矿事故的反复发生。这些有 益的研究和探讨为本文进行构建我国煤矿事故致因模型提供了良好的理论借鉴 和指导。基于此，本文尝试在分析我国煤矿安全现状的基础上，深入研究事故 致因理论，并且在对各种事故致因理论进行分析和比较的基础上，构建符合我 国煤矿生产安全管理工作实际的事故致因模型。然后，运用该模型对典型的煤 矿事故案例的原因进行分析以验证其适用性，进而依据该模型提出预防和控制 2 第一章绪论 煤矿事故发生的对策和措施，从而实现对煤矿事故的有效控制，进一步改善我 国煤矿安全生产状况，确保广大煤矿职工的人身安全。 1 ．3 研究目的、方法和内容 1 ．3 ．1 研究目的 本文的研究目的在于针对当前我国煤矿事故频繁发生的现实，对导致我国 煤矿事故不断发生的各个影响因素以及影响因素之间的因果联系进行仔细、深 入的剖析，明确导致当前我国煤矿事故频繁发生的本质原因，构建适合我国实 际的煤矿事故致因模型，为我国煤矿生产安全管理工作提供理论的指导，使煤 矿事故的调查、分析、预防和控制建立在理论基础之上。并据此提出一些可行 的对策和措施，从而有效地控制和预防煤矿事故的再次发生。 对煤矿事故致因理论的探讨和研究，具有十分重要的现实意义。第一，能 够从本质上阐明我国煤矿事故的发生机理，奠定煤矿生产安全管理工作的理论 基础，为煤矿生产安全管理实践指明正确的方向；第二，有助于指导煤矿事故 的调查和分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生；第三，增加煤 矿生产安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平；第 四，有助于更好地保障广大煤矿职工的人身安全，减少国家和煤矿企业的经济 损失，从而促进社会的稳定团结和经济的持续发展。 1 ．3 ．2 研究方法 本文主要采用了文献研究法、定性分析法、案例分析法等研究方法 一、文献研究法通过文献研究，阐述本文研究的相关背景，并指出研究 所要解决的问题。同时，在对各种事故致因理论进行分析和比较的基础上，为 本文构建煤矿事故致因模型提供必要的理论基础和方法论的指导。 二、定性分析法通过逻辑推理、归纳和演绎等定性的分析方法，对导致 我国煤矿事故不断发生的影响因素以及各个影响因素之间的因果关系进行分 析，为煤矿事故致因模型的构建提供充足的理论支持；同时，运用定性分析方 法对煤矿事故致因模型中的各要素以及各要素之间的因果联系进行界定和阐 第一章绪论 述，使读者能够更加清晰地理解和掌握该理论。 三、案例分析法通过煤矿事故致因模型对几个典型煤矿事故案例的分析， 从中找出我国煤矿事故发生的本质原因，并进一步明确各种原因之间的主次关 系和因果联系，同时通过案例分析的方法来验证煤矿事故致因模型在我国煤矿 安全管理实践中的适用性。 1 ．3 ．3 研究内容 本文共分七章 1 ．绪论。主要介绍本文研究的背景、选题缘由、研究目的、研究方法和内 容。 2 ．国内外煤矿安全现状。主要介绍国内外煤矿安全的现状，通过分析看出 我国煤矿安全与国外煤矿安全的巨大差距，从而揭示对我国煤矿安全事故的原 因进行分析的必要性。 3 ．事故致因理论概述。主要介绍了具有代表性的事故致因理论，为我们构 建煤矿事故致因理论及模型提供理论基础，做好理论铺垫。 4 ．我国煤矿事故致因理论及模型的构建。在案例分析的基础上，提出我国 煤矿事故致因理论及模型，并对该模型的各个要素进行详细阐述和界定。 5 ．煤矿事故致因模型的运用范例。本章主要运用上述理论及模型对三起典 型煤矿事故案例进行原因分析，以验证其适用性和可行性。 6 ．煤矿事故预防措施。本章给出了几个有效地控制和预防煤矿事故的发生 的措施。 7 ．结论及展望。本章给出了本文的结论及今后的展望。 在论文的写作过程中，由于受作者的自身能力以及其他因素的限制，文中 必定存在一些纸漏和不足之处，敬请各位学者和老师严加指正。 4 第二_ 章国内外煤矿安全现状 第二章国内外煤矿安全现状 2 ．1 国内煤矿安全现状 在市场经济条件下，为了追求煤矿企业经济效益，保障企业稳地发展，就 不得不把安全放在首要位置。简单来说，安全本身就是煤矿的最大效益。本节 从两个方面来探讨我国煤矿安全现状【”。 一 死亡人数的变化趋势 1 9 9 0 年以前，随着煤炭开采量的不断增加，我国煤矿死亡人数也随之上升。 主要原因是当时只追求产量，没有认清安全与经济之间的关系，从而导致两者 同方向变化；1 9 9 0 年以后，党和政府相继采取一系列重大举措确保煤矿安全生 产，如改革完善煤矿安全监管体制、加强煤矿安全生产法制建设、深化煤矿安 全整治、加大政策扶持力度、加强对煤矿安全生产的监督检查等。煤矿安全生 产状况总体上呈现出相对稳定、趋于好转的发展态势。在保证煤炭生产总量增 加的同时 1 9 9 0 年至今，我国煤炭开采总量居世界首位 ，死亡人数逐年降低。 具体的趋势请参考图2 ．1 。 8 0 0 0 7 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 1 0 ∞ 0 ～⋯ 一／乏 三曼 ，一 ／ ’ ／ ／t ／／一 。 ／ ‰妒”一。。。。． ⋯ ～， 。⋯一。i 1 9 4 9 -1 9 6 3 - 1 9 6 6 ．1 9 - ／4 -1 9 8 1 -1 9 8 6 -1 9 9 1 1 9 9 6 -2 0 0 l - 1 9 5 21 9 6 51 9 7 31 9 ∞1 9 8 51 9 ∞1 9 9 52 0 0 02 0 0 5 图2 ．1 全国煤矿分阶段平均死亡人数曲线 同时，在通过对我国煤矿事故历史数据的分析中发现，我国煤矿重大、特 大伤亡事故较多。在1 9 9 0 至2 0 0 2 年的1 3 年间，全国煤矿共发生3 人以上重大 伤亡事故5 ，2 3 0 起，死亡3 5 ，8 7 5 人，占全部死亡总人数的4 6 ．5 ％平均每年发 生4 3 5 起，年均死亡2 ，9 9 0 人。其中1 0 人以上特大伤亡事故共发生7 9 5 起， 5 第二章国内外煤矿安全现状 死亡1 5 ，1 5 1 人，占全部死亡总人数的1 9 ．6 ％；平均每年发生6 6 起，年均死亡 1 ，2 6 2 人。在2 0 0 2 年，全国共发生煤矿事故4 ，3 4 4 起，死亡6 ，9 9 5 人。其中， 3 人以上重大伤亡事故共发生3 7 7 起，死亡2 ，5 9 0 人，占全国死亡总人数的3 7 ． 1 ％；1 0 人以上特大伤亡事故5 6 起，死亡1 ，1 6 7 人，占全国死亡总人数的1 6 ．7 ％。 二 百万吨死亡率的变化趋势 建国以来，我国煤炭产量从最初的几千万吨逐步增加，2 0 0 1 年已经突破了 1 1 亿吨，煤炭产量平均每年增长7 ．0 9 6 左右，但煤矿百万吨死亡率呈反方向逐年 减少。安全生产最主要的指标就是百万吨死亡率。权威数据显示，近几年我国 的煤矿安全生产形势呈现稳定好转的趋势，我国2 0 0 3 年煤炭产量1 7 亿吨，因 煤矿事故造成6 4 3 4 人死亡，百万吨死亡率为4 ．1 7 ；2 0 0 4 年，因煤矿事故造成 6 0 2 7 人死亡，百万吨死亡率为3 ．0 8 ，比2 0 0 3 年有所下降 见图2 ．2 ，但与全 1 2 1 0 8 6 4 2 0 1 9 4 9 - 1 9 6 孓1 9 6 6 - t 9 7 4 -1 9 8 1 -1 9 8 6 -1 9 9 1 ． 1 ∞B2 0 0 1 ． 1 9 5 21 9 6 5 1 9 7 3 1 9 8 0 1 9 8 51 9 9 01 9 9 52 0 0 02 0 0 5 图2 ．2 全国煤矿分阶段百万吨死亡率曲线 国其他一些产煤大国相比仍存在很大的差距。例如，美国2 0 0 3 年产量为1 0 亿 吨，仅死亡5 0 人，百万吨死亡率为0 ．0 3 9 ；俄罗斯为0 ．3 4 ，南非为0 ．1 3 ，中等 发达国家一般为0 ．4 。当然我们也不否认局部地区、个别煤矿做得很好，比如我 国神东煤炭公司，2 0 0 4 年产煤8 0 0 0 万吨，百万吨死亡率仅为0 ，山东兖州煤矿 的百万吨死亡率为0 ．0 2 ，都处于世界领先水平。 2 ．2 国外煤矿安全现状 一 美国 根据美国劳动部矿山安全与健康管理局2 0 0 4 年公布的数据表明Ⅲ】，自上 个世纪以来，美国采矿业的安全状况有了很大的改善。1 9 1 0 年，仅煤炭行业的 死亡人数就高达2 8 0 0 人，其他金属和非金属矿山总计死亡3 5 0 0 多人。到1 9 6 8 6 第二章国内外煤矿安全现状 年，采矿业整体的死亡人数下降到5 0 0 人左右。这种下降趋势持续多年，但近 年来出现了不升不降的平稳现象。近2 0 年还出现另一个趋势，即金属和非金属 矿山的死亡人数通常高于煤炭行业。这种情况的部分原因是金属和非金属矿数 量多于没煤矿，且前者的矿工总数是后者的两倍。 美国矿山安全与健康管理局统计指出，2 0 0 3 年美国采矿工业事故死亡人数 造成5 5 人死亡，较2 0 0 2 年的6 7 人减少了1 8 ％，创1 9 1 0 年开始的最低水平。其 中，金属和非金属矿山死亡人数由2 0 0 2 年的4 0 人降至2 0 0 3 年的2 6 人，而煤 矿死亡人数则由2 0 0 2 年的2 7 入升至2 0 0 3 年的2 9 人。矿山安全与健康管理局 于2 0 0 3 年与一些机构建立合作关系，共同推进安全与健康工作，特别关注小型 矿山的安全生产，加强矿山安全监察与服务，并重视协助矿山的安全达标工作。 我们可以通过以下几组数据和表格来了解美国煤矿安全的现状。 表2 - 11 9 8 0 2 0 0 3 年美国煤炭工业伤亡事故动向纵览 时间工伤合计发生比例死亡人数发生比例 1 9 8 02 2 ，7 2 31 0 ．0 31 3 30 ．0 6 1 9 9 0 1 5 ，8 2 51 0 ．1 86 6O ．0 4 1 9 9 1 1 4 ，6 6 8 1 0 ．1 86 10 ．0 4 1 9 9 21 3 ，0 6 89 ．4 75 5 0 ．0 4 1 9 9 31 1 。0 2 3 6 ．5 34 70 ．0 4 1 9 9 41 1 ，3 7 89 ．2 74 50 ．0 4 1 9 9 59 ，7 0 28 ．2 24 7O ．0 3 1 9 9 68 ，3 1 5 7 ．2 43 9O ．0 3 1 9 9 77 ，9 6 9 6 ．9 73 00 ．0 3 1 9 9 87 ，9 3 4 7 ．1 52 9O ．0 3 1 9 9 9 6 ，6 2 1 6 ．4 43 5O ．0 4 2 0 0 06 ，4 2 9 6 ．6 43 8O ．0 4 2 0 0 16 ，2 9 9 6 ．0 34 2O ．0 3 2 0 0 2 6 ，0 3 9 6 ．0 32 70 ．0 3 2 0 0 35 ，7 8 56 ．0 02 9O ．0 3 备注伤亡数据包括矿主、承包商、职员和选煤厂员工；按每2 0 万人／4 , 时统计。 7 第二章国内外煤矿安全现状 表2 2 美国历史上最严重的几次安全事故统计 时间原因死亡人时间原因死亡 数人数 1 9 0 7 爆炸 3 6 21 9 4 0 爆炸 7 2 1 9 1 3 爆炸 2 6 31 9 4 7 火灾 1 1 1 1 9 0 9 火灾 2 5 91 9 5 1 爆炸 1 1 9 1 9 4 0 爆炸 9 l1 9 6 8 爆炸 7 8 资料来源美国煤矿安全百科全书，安全卷 下面再通过煤矿工人总数与死亡人数做一对比1 9 9 0 年，美国共有生产矿 井1 ，7 7 7 座，矿工8 2 ，4 4 1 人，当年井下死亡4 3 人 重大事故率I R O ．0 6 ，地 面死亡5 人；到1 9 9 5 年底，生产矿井减至1 ，0 8 1 座，矿工总数减至5 9 ，8 2 2 人，当年井下死亡2 2 人 重大事故率I R O ．0 5 ，地面死亡4 人 重大事故率 I R O ．0 6 ；2 0 0 1 年，矿井总数减至7 7 7 座，矿工总数减至4 8 ，3 9 4 人，当年井下 死亡3 2 人 重大事故率I R O ．0 8 ，地面死亡2 人 重大事故率I R O ．0 3 ；1 9 9 0 年，美国共有露天煤矿1 ，7 8 2 座，矿工总数5 6 ，5 6 8 人，当年死亡1 2 人 重 大事故率I R O ．0 2 ；1 9 9 5 年，共计有露天煤矿1 ，2 7 5 座，矿工总数4 6 ，6 3 7 人， 当年死亡1 6 人；2 0 0 1 年，露天矿死亡5 人。 - - 俄罗斯 据统计，俄罗斯煤矿地质条件较为复杂，现有的1 9 9 个生产矿井中，有7 3 个是高瓦斯矿，9 3 个矿井有煤与瓦斯突出，6 5 个矿井有冲击地压，1 6 0 个矿井 有煤尘爆炸危险。 前苏联时期，由于加强煤矿安全工作，尽管矿井生产条件不断恶化，劳动 条件和安全状况仍有明显改善，煤矿伤亡事故减少。前苏联解体后，俄罗斯煤 炭产量锐减，事故死亡人数和死亡率可大幅度上升。随着煤矿生产条件的不断 改善，近几年死亡人数和百万吨死亡率明显下降 参考下表的统计 【”。 8 第二章国内外煤矿安伞现状 表2 31 9 9 1 - 1 9 9 6 年俄罗斯煤矿事故死亡人数 时间死亡人数百万吨死亡率 1 9 9 11 8 4O ．5 2 1 9 9 22 6 2O ．8 0 1 9 9 32 9 5 0 ．9 6 1 9 9 42 1 70 ．8 2 1 9 9 52 2 10 ．8 5 1 9 9 61 7 2O ．7 0 根据俄罗斯国家采矿技术监察局统计，1 9 9 5 年煤炭工业共发生重大事故9 4 起，死亡2 2 1 人，比1 9 9 4 年增加4 人，其中矿井井下死亡1 7 8 人，占全部死亡 人数的8 0 ％；地面死亡1 9 人，占9 9 6 ；露天矿死亡2 4 人，占1 1 ％。井下死亡人 数最大的是片帮和冒顶，死亡5 2 人，占2 3 ．5 ％；运送材料和人员，死亡4 7 人， 占2 1 ％；瓦斯和煤尘爆炸4 0 人，占1 8 ％；机械故障2 3 人，占1 0 0 , 6 ；触电2 0 人， 占9 9 6 ；坠落1 3 人，占6 ％。在1 9 9 5 年发生的9 4 起重大事故中，机械和运输设 备故障占1 3 起，瓦斯和煤尘爆炸1 5 起，内外因火灾5 2 起，片帮和冒顶8 起， 煤和瓦斯突出2 起，爆破1 起，其他3 起。在各种事故中，最危险的是瓦斯和 煤尘爆炸，后果最为严重。 造成俄罗斯煤炭工业事故的原因是多方面的。一方面，经济改革破坏了原 有的经济关系，煤矿资金短缺，无力购买所需的安全设备，加之基建压缩，矿 山地质条件恶化及煤矿社会福利急剧下降等，这些消极因素造成整个煤炭行业 安全状况恶化。另一方面，近几年煤炭工业改革，新成立了若干个公司。这些 公司不重视生产安全和改善劳动条件。另外，伤亡事故还与生产技术状况恶化 有关。多年来，井下巷道和线路设施没有改善，5 0 ％以上的主要采矿设备老化， 未能更新。 此外，放松监督也是很重要的原因。监察人员监察次数减少，监察质量下 降。事故分析表明几乎所有的事故都是违反安全规程所致，矿井工程技术人员 和肇事者不负责任，纪律松弛，忽视安全规章。 9 第二章国内外煤矿安全现状 2 ．3 本章小结 通过以上资料可以发现，我国煤矿安全形势仍然严峻。调查显示，我国煤 矿平均每人每年产煤3 2 1 吨，全员效率仅为美国的2 ．2 ％、南非的8 ．1 ％，而百 万吨死亡率则是美国的1 0 0 倍、南非的3 0 倍。从2 0 0 1 年到2 0 0 4 年1 0 月底， 全国煤矿共发生一次死亡1 0 人以上的特大事故1 8 8 起，平均7 ．4 天一起；其中 一次死亡3 0 人以上的特别重大事故2 8 起，平均5 0 天一起。在我国发生的各类 煤矿事故中，瓦斯事故、顶板事故比较频繁，每年都造成几千人死亡。以2 0 0 2 年数据为例，全国煤矿企业共发生死亡事故4 ，3 4 4 起，死亡6 ，9 9 5 人。其中， 共发生瓦斯事故7 4 3 起，死亡2 ，4 0 7 人，共发生顶板事故2 ，3 6 4 ，死亡2 ，7 6 6 人，两类事故合计3 ，1 0 7 起，造成4 ，1 7 3 死亡，分别占全国总数的7 1 ．5 ％和 5 9 ．7 ％。据专家估计，我国每年因各类煤矿伤亡事故和职业病造成的直接和间接 经济损失达2 5 0 多亿元，建国以来，其累积损失超过4 0 0 0 多亿元，给国家造成 了巨大的经济损失。 通过上述的分析可知，我国煤矿事故中重大、特大事故较多，同时，瓦斯 事故和项板事故发生比较频繁，针对当前我国煤矿事故频繁发生的现实，我们 有必要对导致我国煤矿事故不断发生的各个影响因素以及影响因素之间的因果 联系进行仔细、深入的剖析，明确导致当前我国煤矿事故频繁发生的本质原因， 并据此提出一些可行的对策和措施，从而有效地控制和预防煤矿事故的再次发 生。 第三章事事故致因理论概述 第三章事故致因理论概述 事故致因理论 A c c i d e n t - c a u s i n gT h e o r y 是从大量的典型事故的本质原因的 分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的 规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预防，为改进安全管理 工作，从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术的发展，事故发生的 本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，先后出现了十几 种事故致因理论。其中，具有代表性的事故致因理论有事故频发倾向理论、事 故因果连锁理论、能量意外释放理论、以人失误为主因的瑟利事故模型、动态 变化理论以及轨迹交叉理论等等。 3 ．1 事故频发倾向理论 1 9 1 9 年，英国的格林伍德 M ．G r e e n w o o d 和伍兹 H ．W o o d s ，对许多工厂 里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验，结果 发现，工厂中的某些工人较其他工人更容易发生事故。从这种现象出发，后来 由查姆勃 C h a m b e r 和法默 F a r m e r 在1 9 3 9 年对此进行了进一步的补充，并明 确提出了“事故频发倾向论” A c c i d e n tP r o n e n e s sT h e o r y 【6 l 。所谓事故频发倾 向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更 容易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因； 如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产中的 事故。该理论把事故致因完全归咎于人的天性，自格林伍德的研究起，迄今有 无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，不过 后来的许多研究结果证明事故频发倾向者并不存在。事故频发倾向理论建立在 一个错误的理论基础之上，难以对事故的成因、事故的发生和发展进行明确的 逻辑分析，在理论上无法对我国煤矿事故的分析和预防进行指导。同时，要区 分出职工的事故倾向性格而不予雇佣，在实践中也难以实现。因此，该事故致 因理论无法用于对煤矿事故的认识和分析，也无法用于煤矿事故的预测和预防。 然而该理论提出的应该根据职业的性质对从业者进行筛选，从中寻找最适合该 1 1 第三章事事故致凼理论概述 职业的人员的观点是值得我们在煤矿生产安全管理工作中加以借鉴的。 3 ．2 事故因果连锁理论 3 ．2 ．1 海因里希事故因果连锁理论 1 9 3 6 年，美国的海因里希 W ．H ．H e i n r i c h 对当时美国工业安全实际经验进 行总结和概括，并上升为理论，提出了事故因果连锁理论 A c c i d e n tC a u s a t i o n S e q u e n c e T h e o r y ，用以阐明导致伤亡事故的各种原因因素之间以及这些因素与 事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是伤亡事故的发生不是一个孤立的 事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连 锁关系[ 7 1 。海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的 事件的连锁 1 人员伤亡的发生是事故的结果； 2 事故的发生是由于人的不安全行为或 和 物的不安全状态所导致的； 3 人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的； 4 人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。 于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括5 种因素遗传及社会环境、 人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、损害或伤害。 上述事故因果连锁关系，可以用多米诺骨牌来形象地加以描述，如图3 ．1 所示，如果第一块骨牌倒下 即第一个原因出现 ，则发生连锁反应，后面的骨 牌相继被碰到 相继发生 。最后一块骨牌即为伤害。因此，海因里希连锁理论 又被称为“多米诺骨牌”理论。 第三章事事故致因理论概述 脚团前嘲罔 m m 同 图3 ．1 多米诺骨牌事故连锁 该理论认为人的不安全行为是事故发生的主要直接原因，海因里希曾经调 查了7 5 ，0 0 0 件工伤事故，发现其中8 8 ％是由于人的不安全行为造成的，1 0 9 6 是 由于物的不安全状态造成的，还有2 ％是由于不可控因素造成的。同时，他认为 即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工 人的错误所致