行政复议申请书.doc

行政复议申请书 申请人［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位］、［住址］ 被申请人［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］ 申请行政复议要求 申请人因［单击此处输入原行政处罚决定]一案，不服［单击此处输入行政机关名称］于［单击此处输入原行政处罚时间（年/月/日）］字第［单击此处输入一审判决（或裁定）书的编号］号行政处罚决定，现提出复议申请。 事实和理由 ［单击此处输入请求复议机关撤销变更原处罚决定，或要求重新作出处罚决定］ 此致 ［单击此处输入行政机关名称］ 申请人（签字或盖章） 日期 附件［单击此处输入附件内容］