第一种工作票样本.doc

第一种工作票 发电厂（变电所）第一种工作票 第_____号 1、 工作负责人监护人_____________________ 班组________________________。 2、 工作人员__________________________________________________共________人。 3、 工作内容和工作地点_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 4、 计划工作时间自______年______月______日______时______分 至______年______月______日______时______分 5、安全措施 下列由工作票签发人员填写 下列由工作许可人（值班员）填写 应断开断路器和隔离开关，包括填写前已拉断路器和隔离开关（注明编号） 已断断路器和隔离开关（注明编号） 应装接地线（注明确实地点） 已装接地线（注明接地线编号和装设在点） 应设遮栏、应挂标示牌 已设遮栏、已挂标示牌（注明地点） 工作地点保留带电部分和补充安全措施 工作票签发人签名 收到工作票时间 年 月 日 时 分 值班负责人签名 工作许可人签名 值班负责人签名 （发电厂值长签名___________） 6、 许可开始工作时间______年______月______日______时______分 工作许可人签名___________ 工作负责人签名___________ 7、 工作负责人变动 原工作负责人 ___________ 离去，变更 ___________ 为工作负责人。 变动时间______年______月______日______时______分 工作票签发人签名___________ 8、 工作票延期，有效期延长到 工作负责人签名___________ 值长或值班负责人签名___________ 9、 工作终结 工作班人员已全部撤离，现场均已清理完毕。 全部工作于______年______月______日______时______分结束。 工作负责人签名___________ 许可人签名___________ 接地线共___________已拆除。 值班负责人签名___________ 10、备注____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________