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安全生产事故案例分析科目知识要点 大纲要求 1、考试目的考查专业技术人员综合运用安全生产法律法规和标准、安全生产管理理论和方法、主要安全生产技术, 分析和解决安全生产实际问题的能力。 2、考试内容及要求 ①危险有害因素辨识、重大危险源辨识、安全生产检查、安全生产事故隐患排查治理、安全评价、职业病危害评价 和安全技术措施制定的案例分析。 ②安全生产管理机构设置和人员配备、安全生产规章制度制定和修订、安全教育培训、特种设备安全管理和相关方 安全管理的案例分析。 ③安全生产许可、建设项目安全设施“三同时”监督管理、安全生产标准化建设和安全文化建设的案例分析。 ④应急体系建设、应急预案的制定和演练、应急准备、响应、应急处置和事后恢复的案例分析。 ⑤生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。 第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 1、危害、危险因素产生的原因 ①能量、有害物质 ②失控包括故障、人员失误、管理缺陷、环境因素 2、危险、有害因素的分类 ①按导致事故和职业危害的直接原因分类6 类 ⑪物理性危险、有害因素15 种 a 设备、设施缺陷强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动 器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷 b 防护缺陷无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷 c 电带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害 d 噪声机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声 e 振动机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动 f 电磁辐射电离辐射X 射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等;非电离辐射紫 外线、激光、射频辐射、超高压电场 g 运动物固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物 危害 h 明火 i 能造成灼伤的高温物质高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质 j 能造成冻伤的低温物质低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质 k 粉尘与气溶胶不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶 l 作业环境不良作业环境乱、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自 然灾害、其他作业环境不良 m 信号缺陷无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷 n 标志缺陷无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷⑫化学性危险、有害因素5 种 a 易燃易爆性物质易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他 易燃易爆性物质 b 自燃性物质 c 有毒物质有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质 d 腐蚀性物质腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质 ⑬生物性危险、有害因素5 种 a 致病微生物细菌、病毒、其他致病微生物 b 传染病媒介物 c 致害动物 d 致害植物 ⑭心理、生理性危险、有害因素6 种 a 负荷超限体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限 b 健康状况异常 c 从事禁忌作业 d 心理异常情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常 e 辨识功能缺陷感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷 ⑮行为性危险、有害因素5 种 a 指挥错误指挥失误、违章指挥、其他指挥错误 b 操作失误误操作、违章作业、其他操作失误 c 监护失误 d 其他错误 ②参照事故类别分类20 类 1 物体打击;2 车辆伤害指单位内车辆,不是道路交通;3 机械伤害;4 起重伤害 5 触电包括雷击;6 淹溺包括高空坠落至水中;7 灼烫;8 火灾 9 高处坠落;10 坍塌;11 冒顶、片帮;12 透水; 13 放炮;14 火药爆炸;15 瓦斯爆炸;16 锅炉爆炸; 17 容器爆炸;18 其他爆炸;19 中毒和窒息20 其他伤害 3、重大危险源,是指长期地或临时地生产、搬运、使用或储存危险物品,且危险物品的数量等于或超过临界量的单元 包括场所和设施。 4、危险、危害因素辨识的主要内容 ①厂址。地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、交通、抢险救灾支持条件等 ②厂区平面布局。⑪总图功能分区生产、管理、辅助生产、生活区布置;高温、有害物质、噪声、辐射、易燃 易爆危险品设施布置;工艺流程布置;建筑物、构筑物布置;风向、安全距离、卫生防护距离等。 ⑫运输线路及码头厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。 ③建构筑物。结构、防火、防爆、朝向、采光、运输操作、安全、检修通道等。 ④生产工艺过程。物料毒性、腐蚀性、燃爆性物料、温度、压力、速度、作业及控制条件、事故及失控状态。 ⑤生产设备、装置。⑪化工设备、装置高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检 修和故障、失误时的紧急异常情况。 ⑫机械设备运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。 ⑬电气设备断电、触电..火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电。 ⑭危险性较大设备、高处作业设备。 ⑮特殊单体设备、装置锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。 ⑯粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。 ⑰管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。 5、危险、有害因素常用的辨识方法2 种 ①经验法对照法;类比法 ②系统安全分析方法有事件树分析ETA、故障树分析FTA、故障模式及影响分析FMEA、检查表SCL 第二节危险、危害因素控制的基本知识 1、事故预防对策的基本要求 ①预防生产过程中产生危险和危害因素;②排除工作场所的危险、危害因素。 ③处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内;④预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。 ⑤发生意外事故时,为遇险人员提供自救和施救条件。 2、选择事故预防对策的原则 ①事故预防技术措施⑪直接安全技术措施本质安全;⑫间接安全技术措施防护措施; ⑬指示性 ②选择事故预防对策的原则注意顺序不能颠倒 3、事故预防对策应具有针对性、可操作性和 ①针对性。针对行业特点和危险有害因素的产生条件。 ②可操作性。在经济、技术、时间上是可行的。 ③经济合理性。不应超越项目的经济、技术水平。 4、危险、危害因素的控制对策措施7 条 ①改进工艺,实行机械化、自动化。是根本途径。机械化能减轻劳动强度,自动化能减少人身伤害的危险。 ②设置安全装置。包括防护装置、保险装置、信号装置及危险指示识别标志 ③增强机械强度。 ④保证电气安全可靠。防触电、防电气火灾爆炸、防静电 包括1 安全认证、2 备用电源、3 防触电、4 电气防火防爆、5 防静电措施 ⑤按规定维护保养和检修机器设备。 ⑥保持工作场所合理布局与整洁。 ⑦配备个人防护用品。 第三节应急预案的基本知识 1、应急预案的分类 ①根据预案责任主体的性质不同,分为企业预案和政府预案。 ②根据事故影响范围不同,分为现场预案和场外预案。 ⑪现场预案可以分为不同等级,如车间级、工厂级; 。 2、应急预案的文件结构构成。 3、应急预案的主要内容 ①总则;②组织指挥体系及职责;③预警和预防机制; ④应急响应;一般包括分级响应程序、信息共享和处理、通讯、指挥和协调、紧急处置、应急人员的安全防护、 群众的安全防护、社会力量动员与参与、事故调查分析、检测与后果评估、新闻报道、应急结束11 个要素 ⑤后期处置;⑥保障措施;⑦附则;⑧附录。 4、应急预案编制方法5 个步骤 ①组建编制队伍; ②危险与应急能力分析。包括 ⑪法律法规分析; ⑫风险分析历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素 ⑬应急能力分析所需资源与能力是否配备齐全、外部资源能否在需要时到位、是否有其他可优先利用的资源 ③预案编制。按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。 确定工作时间表,编制工作任务清单,确定预案总体和各章节的结构。 ④预案的评审与发布。讨论、修订、评审,经批准后发布。 ⑤预案的实施 5、应急预案 6、应急培训的范围专业应急救援队伍的培训。 7、应急培训的基本内容 ①报警、②疏散、③火灾应急培训、④不同水平应急者培训初级意识水平应急者、初级操作水平应急者、危险物 质专业水平应急者、危险物质专家水平应急者、事故指挥者水平应急者5 种 8、训练和演习类型 ①根据演习规模分为桌面演习、功能演习和全面演习。 ②根据演习的基本内容不同分为基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练。 9、事故应急管理层次预防、准备、响应、恢复。 10、应急救援系统组织和运行机构应急指挥机构、事故现场指挥机构、支持保障机构、媒体机构、信息管理机构。11 12、应急预案的 13、应急工作中存在的普遍问题指挥交叉、管理薄弱、装备不足、法制不全、预案操作性差 第二章安全生产事故调查 第一节事故调查的程序 1、事故报告的分级特大、重大报国务院安监部门和负安监职责的部门;较大报省级;一般报设区的市级。 2、事故报告的时限单位负责人向政府报为1小时;政府每级上报为2小时。 3、事故报告的内容单位概况、时间、地点及现场情况、简要经过、 已造成或可能造成的伤亡人数含下落不明的人数和初步估计的直接经济损失、已采取措施 4、事故调查的原则政府领导、分级负责 5、事故调查的程序①成立事故调查组。②事故的现场处理。③物证搜集。④事故事实材料的搜集。⑤证人材料搜集。 ⑥现场摄影。⑦事故图绘制。⑧事故原因分析。⑨事故调查报告编写。⑩事故调查结案归档。 6、事故调查的分级 ①轻伤、重伤,由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组。 ②一般,由县级安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。 ③较大,由设区的市级安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。 ④重大,由省级安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。 ⑤特大,由国务院组织安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。 事故调查组应当邀请人民检察院派员参加。 7、事故调查组成员的条件具有事故调查所需要的某一方面的专长;与所发生事故没有直接利害关系。 8、事故调查组的职责 ①查明事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况;②认定事故性质和事故责任; ③提出对事故责任者的处理建议;④总结事故教训;⑤提交事故调查报告。 9、事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料,任何单位和个人不得拒绝。 第二节事故调查的组织 1、事故调查组的组成。按照企业的隶属关系,由企业主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工 会、人民检察院及相关专家组成事故调查组。 2、事故调查组成员应遵循的规范 ①遵循对本单位和外单位人员不分亲疏、一视同仁的原则。 ②对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度。 ③力求将所有可用于确定事故原因的、经核实的、记录下来的信息,提供给调查组的任何成员。 ④处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎,必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终 是对事不对人包括单位或机构。 ⑤调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。 ⑥完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎,因为个人的经验往往并不是最正确的。 ⑦不要匆忙地作出结论,特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实。 ⑧与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观,当不同意他们的观点时要拿出论据,平静地进行商讨。 ⑨凡是提出来商讨的问题,自己首先要把它弄清楚。 ⑩遵守调查纪律,严格保密制度。 3、事故调查报告的内容 ①背景信息。1 事故单位的基本情况。2 事故发生的时间和地点。3 事故涉及到的人员及其他情况。 4 职工伤亡事故登记表。5 操作人员及证人。6 事故应急救援情况。 ②事故描述。1 事故发生的顺序。2 破坏的程度。3 人员伤亡及经济损失情况。 4 事故的类型。5 事故的性质。6 承载物或能量。 ③事故原因。1 直接原因。2 间接原因。 ④事故教训及预防同类事故重复发生的建议包括立即采取的措施和长期的行动规划 ⑤对事故责任者的处理建议⑥事故调查组的成员名单⑦其他需要说明的事项 4、事故调查常用的技术方法故障树分析方法、故障类型和影响、变更、事件树、预先危险性 第三节事故调查取证 1、事故调查取证主要包括事故现场处理、物证收集、事实材料收集、人证材料收集记录取证时要求2人进行、 现场摄影、拍照、现场图绘制。 第三章安全生产事故分析 第一节事故原因分析 1、事故原因分析的依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则 2、分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次主要原因和次要 原因,进行责任分析。 3、在事故原因分析中通常需要明确 ①在事故发生之前存在什么样的征兆;②不正常的状态是在哪儿发生的;③在什么时候首先注意到不正常的状态; ④不正常状态是如何发生的;⑤事故为什么会发生;⑥事件发生的可能顺序以及可能的原因直接原因、间接原因; ⑦分析可选择的事件发生顺序。 4、事故原因分析的步骤 ①整理和阅读调查材料。 ②分析伤害方式受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为。 ③确定事故的直接原因。 ④确定事故的间接原因。 5、事故直接原因 ①机械、物质或环境的不安全状态。 ②人的不安全行为。 6、事故间接原因 ①技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计, 施工和材料使用存在的问题。 ②教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。 ③劳动组织不合理。 ④对现场工作缺乏检查或指导错误。 ⑤没有安全操作规程或不健全。 ⑥没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 7、事故致因理论 ①事故频发倾向论 ⑪事故频发倾向指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919 年英国的格林伍德和伍兹进行调查,1939 年法默和查姆博提出 ⑫事故遭遇倾向指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 ②事故因果连锁论 ⑪海因里希事故因果连锁论认为事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 ⑫博德事故因果连锁论提出最重要的因素是安全管理。 ⑬亚当斯事故因果连锁论 ⑭北川彻三事故因果连锁论 ⑮事故统计分析因果连锁模型提出每300起小事故造成29起中型事故,1起大事故。300291 ③能量意外释放论如果发生事故时意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,则将造成 人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将造成设备、建筑物、物体的损坏。 第二节事故统计与分析 1、伤亡事故的统计的依据伤亡事故统计报表制度国家统计局国统函2003 2、伤亡事故统计范围中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位。 3、伤亡事故统计内容 企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。 4、报表种类及填报单位 ①伤亡事故报表基层表A1、伤亡事故伤亡人员报表基层表A2由报告期内发生伤亡事故的企业填报。 ②从业人员、人口及国内生产总值（基层表A3）由各级安监部门填报。 ③煤矿从业人员、产量及国内生产总值（基层表A4）由各级煤监机构填报。 ④伤亡事故情况表（表B1表B6）由各级安监机构、煤监机构汇总上报。 ⑤煤矿伤亡事故情况表（表C1表C3）由各级煤监机构汇总上报。 ⑥消防火灾事故情况表（表D1）由公安部消防局报；道路交通事故情况表（表D2）由公安部道路交通管理局报； 水上交通事故情况表（表D3）由交通部海事局报送；铁路运输事故情况表（表D4）由铁道部安监司报送； 民用航空事故情况表（表D5）由民航总局安全办公室报；农业机械事故情况表（表D6）农业部农机监理总站报； 渔业及其他船舶事故表（表D7）由农业部渔政指挥中心报。 ⑦综合事故报表（表E1）、综合事故报表（表E2）由各级安监部门报送。 5、报表的报送程序实行地区考核为主的制度。遵守统计法，按规定的时间和要求报送。 对于不报、漏报、迟报和伪造、篡改数字的依法追究责任。 6、报送时间A 表及时报送；B、C 表每月10 日前；D 表每月15 日前。 7、伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括 ①直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 ②间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。 8、直接经济损失的统计范围 ①人身伤亡后所支出的费用1 医疗费用（含护理费用）2 丧葬及抚恤费用；3 补助及救济费用；4 歇工工资 ②善后处理费用1）处理事故的事务性费用；2）现场抢救费用；3）清理现场费用；4）事故罚款和赔偿费用 ③财产损失价值1）固定资产损失价值；2）流动资产损失价值 9、间接经济损失的统计范围 ①停产、减产损失价值；②工作损失价值；③资源损失价值；④处理环境污染的费用；⑤补充新职工的培训费用 10、损失工作日计算死亡1 名职工按6000 个工作日计算。 11、按照伤害程度分类①轻伤（指损失工作日低于105 日的失能伤害） ②重伤（指相当于规定损失工作日等于或超过105 日的失能伤害） ③死亡 第四章 安全生产事故的处理与整改措施 第一节 事故性质的认定 1、事故分析和性质认定，包括事故类型分析，事故原因分析，事故责任分析，事故性质的认定，事故经济损失分析。 2、事故责任分析应当注意 ①区分事故的责任。事故的性质分为责任事故和非责任事故。 ②确定事故的责任者。责任者分为直接责任人、主要责任人和领导责任者。 ③事故责任分析通常包括几个步骤 ⑪按确认事故调查的事实分析事故责任； ⑫按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法等）及生产技术因素（规划设计、 施工、安装、维护检修等）追究最初造成不安全状态的责任； ⑬按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任； ⑭根据事故后果（性质轻重、损失大小等）和责任者应负的责任以及认识态度（抢救和防止事故扩大的态度、对 调查事故的态度和表现）提出处理意见。 第二、三、四节 事故责任的划分、事故教训、整改措施 1、事故责任分类 ①直接责任者。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 ②主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。下列情况，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任 ⑪违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。 ⑫违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。 ⑬违反劳动纪律，擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 ③领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。下列情况，有关领导应负领导责任 ⑪由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的。 ⑫未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成事故的。 ⑬机械设备超过检修期限或超负荷运行，设备有缺陷又不采取措施，造成事故的。 ⑭作业环境不安全，又未采取措施，造成事故的。 ⑮新、改、扩建工程项目，安全卫生设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成事故的。 2、事故调查处理应当遵守的原则（安全生产法第七十三条） ①实事求是、尊重科学的原则。②“四不放过”的原则。③公正、公开的原则。④分级分类调查处理的原则。 3、总结事故教训一般可从以下几个方面考虑（10 个是否） ①是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；②是否制定了完善的安全管理制度。 ③是否制定了合理的安全技术防范措施； ④安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。 ⑤安全培训教育是否到位，职工的安全意识是否到位； ⑥有关部门的监督检查是否到位。 ⑦企业负责人是否重视安全生产工作； ⑧是否存在官僚主义和腐败现象，因而造成了事故的发生。 ⑨是否落实了有关“三同时”的要求； ⑩是否有合理有效的事故应急救援预案和措施等等。 上述可归纳为一落实、二制定、三同时、教育、执法、重大案。 4、整改措施安全技术整改措施 ①防火防爆技术措施； ②电气安全技术措施（接零、接地保护系统、漏电保护、绝缘、电气隔离、安全电压、屏护和安全距离、连锁保护） ③机械安全技术措施（采用本质安全技术、 限制机械应力、材料和物质的安全性、遵循安全人机工程学原则、设 计控制系统的安全原则、9种安全防护装置） ④厂内运输安全对策措施 5、整改措施安全管理整改措施①建立安全制度；②建立并完善安全管理机构和人员配置；③保证安全生产投入 6、整改措施安全培训和教育①主要负责人和安全管理人员的安全培训教育，侧重于法律法规、标准规范，基本 安全生产管理能力，取得安全管理岗位的资格证书。 ②从业人员的安全培训教育， 主要是了解安全生产知识， 熟悉规章制度和操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能。 ③特种作业人员的安全培训教育，按照国家规定，取得特种作业操作资格证书。 ④新职工的安全教育、专业培训和考核， 三级安全教育和培训，考试合格方可上岗。