安全文化建设示范企业.doc

附件2 安全文化建设示范企业 申请表 申请单位 申请日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 申请单位 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营含私营 □合资 □外资含外资控股 □其他 员工总数 人 安全管 理人员 人 特种作业人员 人 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电 子 信 箱 本企业安全生产职能部门 企业基本情况（可另附材料） 企业安全文化建设情况（可另附材料） 企业自评得分 企业自评意见 法定代表人签名 （申请单位盖章） 年 月 日 推荐单位意见 推荐单位代表人签名 （推荐单位盖章） 年 月 日 3