事故调查的科学分析方法.doc

事故调查的科学分析方法 在事故调查中对收集的物证、数据、相关资料进行综合分析是一项非常重要的工作。物证、数据、资料分析是确定事故的原因、影响、结论和教训的基础。数据分析的直接目的集中于确定事故发生的直接原因，以便由此获得事故教训，为本矿和其他矿井今后工作所借鉴。但它往往又是调查工作各个步骤中最困难的一项，不仅要求具备事故的致因、发生发展破坏的理论、技术和事故调查的实际经验，而且要掌握与数据、资料分析相关的科学思维方法。对于事故分析所涉及的相关灾变机理和防治技术在其他教材中已经介绍，在本节主要介绍一些与事故分析有关的分析技术和思维方法。 一、科学分析方法 科学分析方法是所有解决疑难问题的各种方法的基础。其最简单的形式包括观察、提出假设、检验假设等程序见图21。 一个简单的研究项目一个事故的调查过程也是一个研究项目也可能涉及到大量的观察，研究人员往往把所有的观察结果立即记录下来。同样，一个良好的调查人员也是如此，他对事故现场的观察应该尽可能地利用定量测定，从而获得确定事故原因的相关数据。数字资料在进一步的分析中和对假设进行检验中通常是很重要的。 首先，调查者通过以自己掌握的煤矿事故相关知识和经验来分析事故调查所获得的数据、信息和资料，对事故发生的原因或经过提出一个或多个假设，以解释观察了解的结果。一个假设可以只解释几项观察结果，也可以试图解释所有的观察结果。在这个阶段，假设只是一个须得到检验的初步想法，即使在后来它被否定，调查者也容易由此产生更切合实际的新假设。 其次，根据原始的观察资料来检验假设。通过一些有目的的实验往往对检验假设有用。如果假设能解释所有的观察结果，则检验可能只是一个简单过程。否则，要么进行另外的观察，或对假设进行修改，要么提出新的假设。 如同科学研究，事故调查最困难的部分是提出有意义的假设。为了简化步骤，可运用以下三条原则 1一致性原则。调查者可应用这个原则找出与每个观察结果相对应的同一种假设的因素。 2差异性原则。这个原则基于如下观点，即观察、调查结果对应于所作各种假设的差异性，仅仅是一个或更多假设的差异性的结果。 3伴随变化原则。这个原则是最重要的，因为它是前面两个原则的综合。应用这个原则时，调查者既要关心能解释各次观察结果的假设，也要关心不能解释某些观察结果的假设。从而从多种假设中获得最能解释观察结果的分析结论。 在应用科学分析方法时，调查者必须有意识地排除个人的偏见，而且必须估计变化的合理范围。事故一般是因为许多因素的偶然出现所引起的，这些因素往往因为太多而无法充分估计。 现用一个简单的事故分析事例来说明科学分析方法在推断事故致因、选择有意义的假设中的应用。例如，通过事故调查，了解到事故发生时出现高温、高压，巷道一定长度内支架一侧有结焦，事故发生前巷道有较厚煤尘沉积。这均属于观察、了解的结果。我们提出瓦斯爆炸、瓦斯与煤尘爆炸和火灾三种事故致因假设，并从中选择最有意义的假设。首先根据一致性原则，瓦斯爆炸假设分别与观察结果中的高温、高压对应，瓦斯煤尘爆炸分别与高温、高压、单向结焦、煤尘沉积对应，火灾与高温对应；然后根据差异性原则，瓦斯爆炸不与观察结果中的单向结焦、煤尘沉积对应，火灾不与高压、单向结焦、煤尘沉积对应；最后根据伴随变化原则，综合分析与观察结果对应或不对应的假设差异性的多少，从而，选择最能为观察结果所证实的假设。分析方法见图22。观察结果假设 图22应用科学的分析方法选择事故类型假设示意图 在我国目前进行的事故分析过程中，实际上无意中就采用了上述分析方法，来获得调查结论。对于更加复杂的事故分析案例，遵循科学分析方法的三原则，将有助于获得正确的调查结论。 二、变化分析 顾名思义，这种方法强调“变化”。为了解决问题，调查者在对事故现场进行调查的基础上，必须根据现场情况找出与正常情况存在的差异。与科学方法一样，变化分析也要遵循一个合乎逻辑的程序。它是以差异性原理为根据的。首先，所有的问题都被认为是由于某些未预料到的变化所引起，然后，通过变化分析来确定其原因。使用这个方法时可按以下步骤进行 1对问题进行定义实际发生了什么； 2确定常规值安全实际情况，应该发生了什么； 3对比两者并识别、确定描述其变化变化的内容，出现的位置、时问和达到的程度； 4说明这些变化影响什么和不影响什么； 5识别变化中的特点； 6记录发生变化的可能原因； 7选择出最有可能的原因。 三、次序图 次序图是把与发生和处理事故有关的因素，按时间顺序和长短显示在同一图中。次序图可被用作设计调查事故发生前后整个过程及相关因素的时序序列进度表。另外，在最可能导致事故的事件次序的发展中，次序图也有作用。这样的一个次序图在叙述同时发生的事件中特别有用，有利于分析事故发生原因和事故处理的正确性。例如，对于一次煤矿瓦斯爆炸事故，其爆炸前、爆炸时和爆炸后的事件次序图可以用图23表示。 另外，相关科学分析方法如概略危险分析、故障形式及影响分析、故障树分析等方法在煤矿安全管理中介绍。 四、罗马“七何”问话方式 在实际的现场调查过程中，要想使接受调查的对象将自己所了解的情况尽量多地表述出来，事故调查人员在提问题时应该采用一定的技巧，提问要全面，没有遗漏。著名的罗马“七何”问话方式，能够帮助事故调查人员准确地发问，以调查清楚事故的真正原因。 罗马“七何”问话方式通常是围绕以下七个问题进行提问的 1何时在什么时间发生的事故，在什么时问发现事故的，在什么时间报的警。 2何地在什么地点，是哪个部位发生的事故。 3 何事发生了什么事，在发生事故前是怎么回事，事故后又是怎么回事。 4 何人发生事故时，有什么人在场。 5 何故是什么原因造成的事故。 6 何手段在事故发生前，进行过什么作业。 7 何结果造成了怎样的后果。 调查询问工作必须在有关人员对事故记忆犹新、不受外界干扰的情况下尽快进行。 调查询问过程中，找到事故发生时现场的目击者是很重要、很有价值的。有时，在现场的人员很多，由于他们正在进行各自担当的本职工作，所以不一定有目击者。但是，可能有与工作有关的人员或无关人员恰巧在场。因此，要从尽可能多的人员中收集事故发生前的作业内容及操作方法等情况。 思考题 1．煤矿事故调查的各个工作小组的工作任务是什么 2．技术鉴定组的现场勘察应注意什么 3．询问笔录的注意事项是什么 4．事故调查报告应包含哪些内容 5．什么是变化分析法