松藻煤矿事故专项辨识评估报告修改版.docx

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿火灾事故 专项辨识评估报告 山西XXXXXX煤业有限公司 20XX年 月 日 重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿火灾事故 专项辨识评估参与人员签字表 序号 姓 名 职 务 签 字 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 编制人 重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿火灾事故 专项辨识评估报告 第1部分 事故介绍 9月27日，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生火灾事故， 造成16人死亡、38人受伤。该矿为国有重点煤矿，核定生产能力110万吨/年，煤层自燃倾向性为II类自燃，为煤与瓦斯突出矿井。 经初步分析，由于井下2号大倾角运煤上山皮带磨损严重，皮带温度升高后，因胶带输送机装设的温度保护装置和烟雾探测器失效，没有预警并停止皮带运行，导致皮带着火，并引发皮带上面的煤炭燃烧，产生有毒有害气体逆流至工作面，造成人员中毒。工人在逃生过程中，发现部分压缩氧自救器气压为零，严重失效。 根据煤矿安全生产标准化专项辨识评估要求，全国发生重特大煤矿事故开展一次有针对性的专项风险辨识评估。 第2部分 矿井、巷道或工作面概况 山西XXXXXX煤业矿井设计生产能力120万吨/年，核定生产能力120万吨/年。现开采5煤层。我矿为低瓦斯矿水文地质划分类型为中等，5煤层自燃倾向性等级为Ⅱ级，属自燃煤层，矿井综合防灭火措施为黄泥灌浆为主，喷洒阻化剂为辅的综合防灭火措施；煤尘有爆炸危险性，井下安装有主要隔爆设施和辅助隔爆设施。井田应属地温和地压正常区，不存在热害和冲击地压危险。 1、井下供电系统 矿井的电源采用的是双回35kV架空线路引接矿井电源，其中35kV供电电源引自东北面距离矿井工业场地21km的乔沟110kV变电站的35kV母线段，导线型号为LGJ150mm；另一回35kV电源引自东南面距离矿井工业场地17.5km的东相王110kV变电站的35kV母线段，导线型号为LGJ150mm。沿线敷设GJ35mm避雷线和远动通讯光缆ADSS12芯。 井下供电在副斜井井底设一座井下中央变电所该变电所接线方式采用单母线分段，10kV侧选用PBG630-10型开关14台；其中备用4台，3台主排水泵QBGZ-50高压启动开关，供电地点有5二采区变电所和5二采区主运皮带。变电所内设隔爆干式变压器1台KBSG400/10/0.69干式变压器。供电地点有主井装载硐室、清煤斜巷、井底辅助运输、主排水辅助水泵等。该变电所的2回电源均引自副井10kV变电所的10kV不同母线段。电缆选用MYJV22-8.7/10-3120mm，750米。 5号煤层设一座采区变电所从井下中央变电所10kV侧不同母线段引两回电源向5煤二采区变电所供电，电缆选用MYJV22-8.7/10-395mm型矿用电缆，长度900m，均采用单母分段接线方式。10kV侧选用PBG630-10,共9台，供电地点有5207综采工作面和5209运输顺槽；设1台KBSGZY-400 10/0.69kV 移动变压器，1台KBSGZY-200 10/0.69kV移动变压器， 0.69kV选用KBZ型馈电开关，共3台（含局扇开关）。 供电系统采用分列式运行。 2、通风系统 矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，两进一回。矿井总进风量为5029m/min，等积孔为3.33㎡，有效风量率达91.66，负压920pa，回风立井装备有两台FBCDZ№26型风机，一台工作，一台备用，功率355KW2。 回采工作面采用“U”型通风，运输顺槽进风，回风顺槽回风。 掘进工作面采用机械压入式通风，局部通风机为FBD№6.0型局部通风机，电机功率为222KW，吸风量为360-490m/min，全部实现“双风机、双电源”,局扇能自动切换，并实现了“三专两闭锁”，风筒使用柔性阻燃抗静电正压风筒，并有阻燃报告。 3、防灭火系统 我矿井下采用黄泥灌浆为主、喷洒阻化剂为辅的综合防灭火方式，采空区及密闭监测配置JSG-8矿井火灾束管监测系统，并采用人工取样束管检测及瓦斯员现场检查方式对煤层自燃发火进行采样监测。井下皮带机头、乳化液泵站、工作面油脂库、机电设备等地点均设置有灭火器、消防锹、消防桶、沙箱等灭火器材。在井下主要巷道和采掘工作面均安装了隔爆水棚。井上下均建有专用消防材料库。 4、监测监控系统 我矿装备KJ90X型安全监测系统，系统可对瓦斯、风速、负压、烟雾、温度、一氧化碳、二氧化碳、风筒、氧气等井下参数及局部通风机的开停、主要风门的开闭状况进行连续监测，能够及时发现问题及时汇报处理；对掘进工作面实现风电瓦斯闭锁，并实现远程控制断电，采掘设备、供电系统等的开停工况、馈电开关状况及其它相关参数进行连续监测；传感器安设符合规定；甲烷等传感器报警浓度、断电浓度、复电浓度和控制断电范围的设置满足要求；并定期每15天对井下甲烷传感器进行标效，每月对其他监控传感器进行标效；每15天对掘进工作面风电、瓦电闭锁进行一次试验，每天对上一天监控日报打印报总工程师、通风矿长审阅签字；按规定使用、维护和管理安全监控系统，机房值班、传感器校验、监测报表、超限及故障处理等工作规范。 5、综合防尘 20XX年7月17日由山西省XXXXXX综合测试中心对5煤层采集样品的测试结果，我矿煤层具有煤尘爆炸性。 我矿制定有年度矿井综合防尘措施、预防和隔绝煤尘爆炸措施、巷道冲刷等管理制度；井下均按照规定安装有隔爆水棚. 第三部分 专项辨识评估组织机构 一、专项辨识评估领导组 组 长矿长 副组长总工程师、通风矿长、安全矿长、机电矿长、生产矿长 通风副总、机电副总、地测副总 成 员矿属各区（科）技术员以上管理人员 第四部分 安全风险辨识 一、辨识范围 针对松藻煤业火灾事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，避免同类事故发生。进行全面排查和分级，针对引发火灾因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、工业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全产，有效防控顶板事故的发生。 二、辨识对象识别 针对松藻煤业火灾事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，本次风险辨识范围井下所有运输皮带、安全监控系统、消防洒水系统、自救器完好性等。 三、安全风险类型 1.根据危害性质分类 依据生产过程危险和有害因素分类与代码（GB/T13861-2009）的规定，将生产过程的危险因素和危害因素分为4类人的因素、物的因素、环境因素、管理因素。 2. 根据事故形式分类 参照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986），综合考虑起因物、引起事故发生的诱导性原因、致害物、伤害方式等，煤矿应按照可能导致的事故及伤害类型，将辨识出的风险划分为不同的风险类型，一般包括物体打击、运输、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、水灾、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、冲击地压、煤与瓦斯突出、煤尘爆炸、职业病伤害（粉尘、噪声、辐射、热害等）及其他。 四、辨识方法 安全风险辨识选用安全检查表法和经验分析法，对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。 五、风险辨识 此次专项辨识共辨识出主要安全风险9项，具体风险描述如下 1、皮带跑偏未及时纠正，皮带磨损，导致引发火灾事故风险。 2、灭火器失效、消防器材不全，发生火灾事故不能及时处理导致事故扩大风险。 3、皮带机头下风侧未安装一氧化碳传感器，不能测定CO气体浓度，不能及时发现灾情导致事故扩大的风险。 4、各部皮带机头未接消防软管、未按照要求50米接三通，发现有发火征兆不能及时灭火的风险。 5、束管监测监测系统管路日常维护不到位，不能有效的自燃发火指标性气体的风险。 6、黄泥灌浆日常维护不到位，管路堵塞，不能灌浆，导致事故的风险。 7、仪器发放室，发放失效的自救器，发生事故不能自救的风险。 8、井下各采掘区队未严格执行防灭火措施，引发事故的风险。 9、自救器使用学习不到位，井下职工不知道如何使用压缩氧自救器，发生事故不能自救的风险。 第五部分 安全风险评估 一、风险评估方法 本矿安全风险评估方法采用作业条件危险性评估法即LEC法。作业条件危险性评价法采用与风险有关的三种因素指标值的乘积来评估操作人员伤亡风险大小。对于一个具有潜在危险性的作业条件，影响危险性的主要因素有3个发生事故或危险事件的可能性L，暴露于这种危险环境的频繁程度E，事故一旦发生可能产生的后果C。 计算公式为DLEC，式中 D作业地点、关键环节等存在的安全风险 L事故或危险事件发生的可能性； E人员暴露于危险环境中的频繁程度； C一旦发生事故或危险事件可能产生的后果； 用L、E、C三种因素的乘积D＝LEC来评价作业条件的危险性。D值越大，作业条件的危险性越大。 根据实际经验，给出三个因素在不同情况下的分数值，采取对所评价对象进行“打分”的办法，计算出危险分数值，对照危险程度等级表将其危险性进行分级，各因素的值分别参见表1、表2、表3。计算出风险的分值，按分值大小，将安全风险等级从高到低划分为重大风险/Ⅰ级、较大风险/Ⅱ级、一般风险/Ⅲ级、低风险/Ⅳ级四个等级，参见表4。 表1 事故发生可能性分值（L） 分数值 事故发生可能性（L） 10 完全可以预料 6 相当可能 3 可能，但不经常 1 可能性小，完全意外 0.5 很不可能，可以设想 0.2 极不可能 0.1 实际不可能 表2 暴露于危险环境中的频繁程度分值（E） 分数值 暴露于危险环境中的频繁程度（E） 10 连续暴露 6 每天工作时间暴露 3 每周一次或偶然暴露 2 每月暴露一次 1 每年几次暴露 0.5 非常罕见的暴露 表3 事故造成的后果分值（C） 分数值 事故造成的后果（C） 100 十人以上死亡 40 数人死亡 15 一人死亡 7 严重伤残 3 有伤残 1 轻伤需救护 表4 安全风险等级划分 风险等级 等级 D（值） 危险程度 红色风险 重大 Ⅰ级 D值≥320 极其危险，必须高度关注、重点防控 橙色风险 较大 Ⅱ级 320≤D值＜160 高度危险，应采取严密防控措施 黄色风险 一般 Ⅲ级 160≤D值＜70 一般危险，应采取有效防控措施 蓝色风险 低 Ⅳ级 70＞D值 危险，需严格按章正规操作 A、重大风险/Ⅰ级为红色风险，是指极其危险，发生事故将难以控制，会造成多人伤亡和巨额财产损失，社会影响恶劣。 B、较大风险/Ⅱ级为橙色风险，是指高度危险，发生事故难以控制，造成多人伤害或发生伤亡事故，后果严重。 C、一般风险/Ⅲ级为黄色风险，是指一般风险，有发生严重伤害事故的风险。 D、低风险/Ⅳ级为蓝色风险，是指危险，有发生伤害事故的风险。 二、风险评估 表1 安全风险评估表 序号 风险地点 风险描述 风险类型 风险评估 可能性 暴露率 后果 风险值 风险等级 1 各部皮带 皮带跑偏未及时纠正，皮带磨损，导致引发火灾事故风险 运输 3 6 7 126 一般 风险 2 各部皮带机头 灭火器失效、消防器材不全，发生火灾事故不能及时处理导致事故扩大风险 防火 3 6 7 126 一般 风险 3 皮带机头下风侧未安装一氧化碳传感器 不能测定CO气体浓度，不能及时发现灾情导致事故扩大的风险 防火 3 10 7 210 较大 风险 4 各部皮带机头未接消防软管、未按照要求50米接三通 发现有发火征兆不能及时灭火 防火 3 3 7 63 一般 风险 5 井下各掘进工作面、回采工作面、闭墙前 束管监测监测系统管路日常维护不到位不能测定CO气体浓度，不能及时发现灾情导致事故扩大的风险。 防火 1 10 15 150 一般 风险 6 黄泥管管路 黄泥灌浆日常维护不到位，管路堵塞，不能灌浆，导致事故的风险 防火 1 6 15 90 一般 风险 7 仪器发放 仪器发放室，发放失效的自救器，发生事故不能自救的风险。 其他 1 10 15 150 一般 风险 8 采掘工作面 井下各采掘区队未严格执行防灭火措施，引发事故的风险 防火 3 6 15 270 较大 风险 9 职工 自救器使用学习不到位，井下职工不知道如何使用压缩氧自救器，发生事故不能自救的风险 其他 3 6 15 270 较大 风险 第六部分 辨识评估及管控措施 一、风险点划分 风险点的划分依据功能独立、易于管理、大小适中、范围清晰、责任明确的原则划分风险点，将巷道或工作面作为一个风险点排查。 二、危险有害因素分析 1、瓦斯 根据山西省XXXXXX综合测试中心20XX年8月鉴定结果显示，我矿绝对瓦斯涌出量为1.68m/min，相对瓦斯涌出量为0.73m/t，绝对二氧化碳涌出量为2.48m/min，相对二氧化碳涌出量为1.07m/t。井下回采工作面绝对瓦斯涌出量最大为0.72m/min，掘进工作面绝对瓦斯涌出量最大为0.24m/min；根据上述数据并依据矿井瓦斯等级鉴定办法的规定，确定为低瓦斯矿井，回采工作面、掘进工作面、井下密闭是瓦斯事故的主要发生地点。 矿井开采的煤层没有煤与瓦斯（二氧化碳）突出危险性，瓦斯地质情况清楚，瓦斯主要来源是开采媒体内赋存的瓦斯。 2、煤尘 根据20XX年7月17日山西省XXXXXX综合测试中心对我矿5号煤层采集样品的测试结果，5号煤层火焰长度40mm，抑制煤尘最低岩粉量60，煤尘云最低着火温度590℃，煤尘层最低着火温度300℃，煤层具有煤尘爆炸性。 矿井开采煤层煤尘均具有爆炸危险性。矿井总回风巷、综采工作面回风巷、掘进回风巷、带式输送机运输巷等未粉尘易堆积区域。 3、火 根据20XX年7月17日由山西省XXXXXX综合测试中心对我矿5号煤层采集样品进行了测试，5号煤层吸氧量0.54cm/g，全硫1.45，水分0.30，挥发分27.34，自燃倾向性等级为II类，自燃倾向性质为自燃。 第七部分 安全风险分级管控 风险等级 等级 危险性分值D 危险程度 主要负责人 红色风险 重大 一级 D值≥320 极其危险，必须高度关注，重点防控 矿长 橙色风险 较大 二级 320＞D值≥160 高度危险，应采取严密防控措施 分管负责人和科室 黄色风险 一般 三级 160＞D值≥70 一般危险，应采取有效防控措施 科室和区队 蓝色风险 低 四级 70＞D值 危险，需严格按章正规操作 班组和岗位人员 对安全风险进行分级管控，逐一分解落实管控责任。根据风险的分级，风险越大，管控级别越高；上一级负责管控的风险，下一级必须同时负责管控 第八部分 安全风险分级管控清单 表2 安全风险分级管控清单 16 序号 风险辨识 风险评估 管控措施 风险地点 风险描述 风险 类型 L E C D 风险 等级 管控 级别 管控措施 1 各部皮带 皮带跑偏未及时纠正，皮带磨损，导致引发火灾事故风险 运输 3 6 7 126 一般 风险 三级 发现皮带跑偏，及时纠正 2 各部皮带机头 灭火器失效、消防器材不全，发生火灾事故不能及时处理导致事故扩大风险 防火 3 6 7 126 一般 风险 三级 每月对井下各个地点的消防器材检查，发现失效灭火器及时更换，消防器材及时补齐 3 皮带机头下风侧未安装一氧化碳传感器 不能测定CO气体浓度，不能及时发现灾情导致事故扩大的风险 防火 3 10 7 210 较大 风险 二级 按照煤矿安全规程要求，在所有皮带下风侧安装一氧化碳传感器，并按照规定检定调校，保证监测数据的准确 4 各部皮带机头未接消防软管、未按照要求50米接三通 发现有发火征兆不能及时灭火 防火 3 3 7 63 一般 风险 三级 在各部皮带机头连接消防软管，有安装皮带的巷道每隔50m，消防洒水管路上接一个三通 5 井下各掘进工作面、回采工作面、闭墙前 束管监测监测系统管路日常维护不到位不能测定CO气体浓度，不能及时发现灾情导致事故扩大的风险。 防火 1 10 15 150 一般 风险 三级 加强束管监测系统管路检查，发现断开及时连接 6 黄泥管管路 黄泥灌浆日常维护不到位，管路堵塞，不能灌浆，导致事故的风险 防火 1 6 15 90 一般 风险 三级 每次灌浆结束后，要将管路内的泥浆清洗干净，防治堵塞黄泥灌浆管 序号 风险辨识 风险评估 管控措施 风险地点 风险描述 风险 类型 L E C D 风险 等级 管控 级别 管控措施 7 仪器发放 仪器发放室，发放失效的自救器，发生事故不能自救的风险。 其他 1 10 15 150 一般 风险 三级 自救器发放时必须检查自救器压力，小于20Mpa 的自救器不得发放，自救器每季度更换一一次药品。 8 采掘工作面 井下各采掘区队未严格执行防灭火措施，引发事故的风险 防火 3 6 15 270 较大 风险 二级 必须严格执行综合防灭火措施，按照规程规定喷洒阻化剂，黄泥灌浆，并有记录 9 职工 自救器使用学习不到位，井下职工不知道如何使用压缩氧自救器，发生事故不能自救的风险 其他 3 6 15 270 较大 风险 二级 加强职工自救互救知识及避灾路线知识培训 第九部分 安全辨识评估评审结论 为严格落实执行煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）及山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南要求，进一步推进煤矿安全生产标准化中安全风险分级管控专业的建设工作。 为了更好的做好专项安全风险辨识评估工作，20XX年10月2日，矿长组织分管负责人及有关科室负责人开展了对“9.27”重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生火灾事故的安全风险辨识工作，辨识评估重点为识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，各分管科室负责辨识评估分管范围内的安全风险，并将辨识评估结果汇报至通风区。 20XX年10月3日由通风区牵头、其他相关科室配合编写了辨识评估报告，安全风险清单及相应管控措施，本次专项辨识共辨识出主要安全风险9项。20XX年10月3日，矿长组织分管负责人及有关科室负责人对“9.27”重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生火灾事故专项安全风险辨识评估报告进行了论证、评审。 针对本矿类似风险进行辨识评估，部分风险描述不准确、取值不符合实际，对风险描述进行了修改，重新进行了取值、评估，发现部分风险点风险辨识不全面，重新进行了辨识评估。 修改后的报告风险辨识全面，风险评估取值合理符合实际，管控措施制定具有可行性和有效性，能够使风险降低到可容许水平，抑制了新的危害因素产生，能够被应用到实际工作当中，报告编制符合煤矿相关标准和规范。 经集体讨论研究决定，同意该专项安全风险辨识评估报告发布。执行过程中如发现新增安全风险，需及时补充入该报告中。 第十部分 专项辨识评估结果应用 将此专项辨识评估结果应用于以下管理中。 一根据辨识结果， 安全生产工作重点确定如下 1、适当的控制生产计划，绝不可以超产能，相应减少现场的机械数量，降低车辆伤害及机械伤害的风险。 2、结合现场实际，调整作业规程内容，将所有作业人员伤害的风险降到最低。 3、结合现场实际采掘情况，所有机械的实际性能，调整操作规程，降低操作人员的风险。 4、进一步的结合辨识结果，细化灾害预防与处理计划，通过预防的提升，降低安全风险，优化处理计划，进一步降低安全风险。 5、应用于应急救援预案以及安全技术措施，提前进行演练，提高作业人员的认识，采取安全技术措施，来降低安全风险。