作业场所危害申报表.xls

申报登记号 年度第 号 作作业业场场所所职职业业危危害害申申报报表表 申报单位盖章 申报日期 国国家家安安全全生生产产监监督督管管理理总总局局 制制 一一、、申申报报单单位位基基本本情情况况 单位名称建厂时间 单位注册地址邮政编码 作业场所地址邮政编码 法定代表人联系电话注册类型 行业分类主管单位 企业年度产值万元资产总额万元是否有专门的职业卫生管理机构 职业卫生管理机构负责人联系电话 职业卫生管理人数填报类别变更原因 在岗职工总人数其中女工农民工参加职业 危害培训 总人数 接触职业危害因素 总人数 其中女工农民工 职业病累计人数新增人数疑似人数 体检总人数岗前岗中离岗 申报人联系电话 注注5050人人以以上上的的企企业业，，职职业业卫卫生生管管理理机机构构和和职职业业卫卫生生负负责责人人必必须须填填写写。。 二二、、申申报报单单位位生生产产基基本本情情况况 主主要要原原、、辅辅材材料料主主要要中中间间品品主主要要产产品品、、副副产产品品 名称年用量名称年产量名称年产量 注注主主要要原原辅辅材材料料、、中中间间品品、、产产品品主主要要指指化化学学性性毒毒物物；；副副产产品品包包含含废废气气、、废废液液、、废废渣渣等等废废品品。。年年用用 量量、、年年产产量量应应包包含含单单位位，，如如千千克克/ /年年、、吨吨/ /年年、、立立方方米米/ /年年等等。。 三三、、主主要要的的作作业业场场所所 四四、、作作业业场场所所职职业业病病危危害害因因素素汇汇总总表表 职业病危害因素检测机构检测日期年 月 日 序 号 职业病危害因素名称作业场所名称 职业病危害 来源 设备 状态 操作 方式 是否隔离 接触人数作业场所 浓强度 工程防护设施名称 个体防护用品名 称 总人数女工农民工 五五、、接接触触职职业业病病危危害害因因素素人人员员管管理理情情况况汇汇总总表表 培训机构培训日期 体检机构体检日期 序 号 职业病危害因素 接触职业病危害人数职业卫生 培训人数 体检人数岗前、 岗中、离岗 职业病 人数 调离岗位 人数 总人数女工农民工