全国特重大伤亡事故典型案例汇编（上）.pdf

全 国特重 大伤亡事 故 典 型案例 汇编 上 全国特重大伤亡事故典型案例汇编 编委会 图书在版编目CIP数据 全国特重大伤亡事故典型案例汇编 上 / 全国特重大伤亡 事故典型案例汇编 编委会编 . 北京 中国劳动社会保障出 版社, 2004 ISBN 7-5045-3381-5 Ⅰ . 全⋯ Ⅱ. 全⋯ Ⅲ. 伤亡事故-案例-汇编-中国 Ⅳ. X928. 06 中国版本图书馆 CIP 数据核字2003第 022565 号 中国劳动社会保障出版社出版发行 北京市惠新东街 1 号 邮政编码 100029 出 版 人 张梦欣 * 新华书店经销 印刷 装订厂装订 850 毫米1168 毫米 32 开本 10. 625 印张 274 千字 2004 年 8 月第 1 版 2004 年 8 月第 1 次印刷 印数 册 定价 68. 00 元 上下册 读者服务部电话 010-64929211 发行部电话 010-64911190 出版社网址 http/ / www .class .com .cn 版权专有侵权必究 举报电话 010-64911344 内 容 简 介 本书由国家安全生产、劳动保护主管部门的有关领导及专家 编写。全书分为上、下两册, 并按行业归类、合并分为 13 部分, 前 12 部分的每一部分为某一行业或某几个行业的特重大伤亡事 故典型案例, 以便各有关行业、企业在进行安全生产、劳动保护 法制教育培训时查找; 第 13 部分为职业病危害伤亡事故典型案 例。 本书均为近年来全国发生的特重大伤亡事故典型案例, 每个 案例均有事故原因、分析及教训, 对各企事业单位的安全生产、 劳动保护工作及职工培训具有很强的指导意义。 本书可作为各级领导干部、各行各业用人单位的安技、保 卫、人力资源部门干部的业务指导用书, 尤其可作为各单位职工 “全国安全生产月” 及日常安全培训的安全生产、劳动保护法制 教育教材。 编 委 会 主 任 闪淳昌 编委会成员 吕海燕 杨国顺 施卫祖 张成富 崔 钢 杨乃莲 高继轩 王铭珍 秦春芳 刘 述 贾元祥 刘志才 孟昭武 吴文平 高 玲 王海军 陆 芳 牛开健 张宝国 罗音宇 仇燕琳 鄂智峰 吴湘闽 时 文 赵卫星 邢 磊 沈贞珉 吴士杰 甘晓东 陈 莹 崔国璋 王一平 孟燕华 赵莲清 李春清 目 录 一、石油化工与石油天然气行业典型案例 1 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1. 国务院关于严肃处理 “渤海 2 号” 翻沉事故的 决定 1 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2. 黄岛油库“812”特大火灾事故 9 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3. 华北油田赵 48 井井喷中毒事故 16 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4. 国家经贸委批复北京东方化工厂“627”特别 重大事故 18 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 二、机械、电力、电子信息与兵器工业行业典型 案例 20 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1. 大连重型机器厂“216”特大屋盖塌落事故 20 ⋯⋯ 2. 辽阳市国营庆阳化工厂二分厂“29”特大爆炸 事故 26 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3. 宁波市北仑港发电厂“310”电站锅炉爆炸 事故 31 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4. 福建省莆田县“325”特大坍塌事故 38 ⋯⋯⋯⋯⋯ 5. 上海“717”龙门吊倒塌特大伤亡事故责任人 受到查处 49 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6. 八○五厂 TDI 生产线光气室“92”爆炸 事故 52 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ Ⅰ 7. 厦门富士电气化学有限公司重大火灾事故 61 ⋯⋯⋯ 三、冶金、纺织、轻工、外贸行业典型案例 65 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1. 哈尔滨亚麻厂“315”特大亚麻粉尘爆炸 事故 65 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2. 甘肃省酒泉钢铁公司一号高炉“312”爆炸 事故 69 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3. 广东省东莞市兴业制衣厂“530”特大火灾 事故 76 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4. 深圳市龙岗区“1119”特大火灾事故 79 ⋯⋯⋯⋯ 5. 深圳市清水河化学危险品仓库“85”特大爆炸 火灾事故 86 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6. 珠海市“616”特大火灾和厂房倒塌事故 93 ⋯⋯⋯ 7. 邵阳市“131”特大爆炸事故100⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8. 四川省简阳市“629”爆炸事故106⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9. 江门市土出高级烟花厂“630”特大爆炸 事故116⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 10. 山东青岛丰旭实业有限公司青州分公司火灾 事故131⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 11. 江西省萍乡市上栗县“84”重大烟花爆竹药料 爆炸事故133⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 四、建筑施工、市政建设、水利建设与林业行业典型 案例144⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1. 国务院关于大兴安岭特大森林火灾事故的处理 决定144⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2. 青海省共和县沟后水库“827”特大垮坝 Ⅱ 事故148⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3. 常山县“712”住宅楼倒塌事故152⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4. 重庆市綦江县“14”虹桥特大垮塌事故159⋯⋯⋯ 5.“715”塔吊倒塌事故176⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6.“120”塔吊倾翻事故178⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 五、煤矿行业典型案例181⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1. 小恒山煤矿“58”特大火灾事故181⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2. 三交河煤矿“421”特大瓦斯爆炸事故185⋯⋯⋯⋯ 3. 偏店煤矿“320”爆炸事故192⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4. 山东临沂市龙山煤矿透水事故198⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5. 鸡西矿务局二道河子煤矿“124”特大瓦斯爆炸 事故203⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6. 黑龙江鹤岗矿务局南山煤矿瓦斯爆炸事故209⋯⋯⋯ 7. 辽源矿务局泰信矿四井“1113”特别重大煤尘 爆炸事故213⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8. 贵州盘江矿务局老屋基煤矿“1231”特别重大 瓦斯爆炸事故218⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9. 平顶山煤业 集团 有限责任公司十矿“521” 特大瓦斯爆炸事故227⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 10. 陕西崔家沟矿瓦斯爆炸事故238⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 11. 山西省大同市新荣区郭家窑乡东村煤矿 “1127” 特别重大瓦斯煤尘爆炸事故243⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12. 平顶山市鲁山县梁洼镇“34”特别重大瓦斯 煤尘爆炸事故253⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 13. 抚顺矿务局龙凤矿“528”特别重大瓦斯爆炸 Ⅲ 事故262⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 14. 阜新矿务局王营煤矿“124”特别重大瓦斯 爆炸事故270⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 15. 平顶山市石龙区五七集团公司大井“1210” 特别重大瓦斯爆炸事故278⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 16. 平顶山市石龙区“46”特大爆炸事故284⋯⋯⋯⋯ 17. 平顶山市宝丰县大营镇一矿“1212”特别重大 瓦斯煤尘爆炸事故292⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 18. 平顶山市韩庄矿务局二矿“824”特别重大瓦斯 煤尘爆炸事故297⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 19. 内蒙古大雁煤业公司二矿瓦斯爆炸事故305⋯⋯⋯⋯ 20. 山西河津市下化乡天龙煤矿瓦斯爆炸事故310⋯⋯⋯ 21. 最高人民法院公布贵州麻林湾煤厂、山西天龙煤 矿重大瓦斯爆炸事故审判结果316⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 22. 无视国家法令的山西乡镇小煤矿爆炸事故责任人 受到惩处317⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 六、非煤矿山行业典型案例319⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1. 会东铅锌矿大爆破事故319⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2. 山西运发柳林黏土矿洪水灌井事故321⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3. 瞒报广西南丹“717”特大透水伤亡事故的责任 官员被依法逮捕326⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ Ⅳ 一、石油化工与石油天然气行业 典型案例 1 国务院关于严肃处理“渤海 2 号” 翻沉事故的决定 石油工业部海洋石油勘探局“渤海 2 号”钻井船, 1979 年 11 月 25 日在渤海湾内翻沉, 造成船上职工 72 人死亡和国家财 产的重大损失。这是严重违章指挥造成的、是我国石油工业史上 最重大的责任事故。经国家经委、国家劳动总局、中华全国总工 会、天津市劳动局、天津市经委、天津市公安局、天津市人民检 察院、天津市总工会、塘沽区劳动局、塘沽区公安分局、塘沽区 人民检察院共同组成的检查组查明, 海洋石油勘探局在接受石油 部命令“渤海 2 号”紧急迁移井位的难于完成的任务以后, 采取 了违反拖航安全的错误做法, 冒险降船、拖航, 是造成这次不应 有的惨痛事故的主要原因。 这一严重事故发生以后,石油部迟迟不认真调查事故的原 因, 不如实向上级报告情况, 也没有采取得力措施处理有关责 任人员。事故发生 8 个月以后, 石油部仍然没有严肃对待。只是 由于党中央和国务院领导同志严格督促, 全国总工会和社会舆论 同声指责, 石油部才做出了比较符合实际情况和比较深刻的检 查。 “渤海 2 号”翻沉事故的发生, 是由于石油部领导不按客观 1 规律办事, 不尊重科学, 不重视安全生产, 不重视职工意见和历 史教训造成的。石油部领导对此负有不可推诿的重大责任。国务 院领导对这一严重事故处置不当, 也是严重的失职, 应当向全国 人民承认错误。国务院会议在听取石油部和其他有关各方的报告 以后决定一 接受宋振明同志的请求, 解除他石油部部长的 职务, 提请人大常委会批准。 二 国务院主管石油工业的副总 理康世恩同志, 对这一事故没有认真对待和及时处理, 在国务院 领导工作中负有直接责任, 决定给予记大过的处分。 三 国务 院对“渤海 2 号”死难的同志表示沉痛的哀悼, 对他们的家属致 以深切的慰问。 石油部的全体职工, 尤其是大庆油田的职工, 在艰苦条件下 开发我国石油事业, 做出了中外周知的光荣贡献。石油部在组织 领导方面也做了大量的富有成效的辛勤工作。石油部提倡的“三 老四严”作风、 “二分法前进”原则、“岗位责任制”等管理制 度, 对全国工业的进步起了积极作用, 今后也仍然适用。但是, 由于石油部主要领导同志在成绩面前逐渐骄傲自满, 不像过去那 样谦虚谨慎, 实事求是, 以致一些石油企业在取得巨大成绩的同 时, 多次发生重大事故, 而且没有从中得到应有的教训。国务院 严肃处理这次事件, 既是维护人民和国家的利益, 同时也是进一 步加强和改善我们的石油工业所必需。希望石油部及所属单位各 级负责同志振奋革命精神, 切实总结教训, 做出改进工作的具体 决定。希望石油部门全体职工团结一致, 在成绩和荣誉面前不要 停步, 在困难和挫折面前不要气馁, 为完成和超额完成石油勘探 和生产任务继续积极努力。石油部海洋石油勘探局和石油部其他 企事业单位均应认真吸取“渤海 2 号”事件的教训,改善领导, 尊重科学和民主, 尊重技术人员和工人群众, 坚持正确指挥, 保 证在今后的工作中取得显著的进步。 “渤海 2 号”的事故不仅是对石油部门的一个严重警告,也 是对全国其他各部门和各企业事业单位的一个严重警告。安全生 2 产是全国一切经济部门和生产企业的头等大事。各企业和主管机 关的行政领导同志和各级工会, 都要十分重视安全生产, 采取一 切可能的措施保障职工的安全, 努力防止事故的发生, 绝对不应 采取任何粗心大意、漫不经心的恶劣态度。在生产过程中, 发生 某些确实不能预料和不能抵抗的不幸事故是难以完全避免的, 但 是这绝不能成为任何对职工安全不负责任的行为的借口。我们的 社会主义国家和社会主义企业的神圣职责,就是要尽一切努力, 在生产劳动中和其他活动中避免一切可以避免的伤亡事故, 否则 就是违背了我们的工人阶级立场和社会主义的革命人道主义原 则。一切重大的责任事故, 必须严肃处理,追究行政和法律责 任, 不得姑息宽容。各级劳动部门和各企业都要大力发挥职工代 表大会、工会、保卫机构、纪律检查委员会等组织对安全生产的 监督作用。对工人、技术人员和专家关于安全情况、安全措施的 建议和批评, 必须认真对待。对于揭发控告忽视安全生产现象的 职工, 绝不允许打击报复, 如有打击报复者必须法办。一切重大 事故均应及时如实报道, 不得隐瞒和歪曲。国务院相信, 通过上 述各种措施, 全国各部门职工和领导机关, 一定能够齐心协力, 使我国整个生产安全和劳动保护状况得到巨大转变, 从而大大提 高全体劳动人民的革命积极性, 为实现四个现代化的伟大事业作 出重要保证。 3 附 石油工业部部长宋振明就“渤海 2 号” 钻井船翻沉事故作检讨 国务院 我部接到国务院关于“渤海 2 号”钻井船翻沉事故决定事项 的通知以后, 进行了多次学习讨论。大家完全接受国务院、党中 央领导同志的严肃批评。一致认为, 这是对我们的关心和爱护, 教育极深, 震动很大, 决心端正态度, 从思想作风上深刻检查, 坚决改正我们的严重错误。 我部海洋石油勘探局“渤海 2 号”钻井船翻沉事故, 是一起 违章指挥造成的重大责任事故, 也是建国以来石油生产建设上一 次最严重的事故。这次事故死亡职工 72 人, 直接经济损失 3 000 多万元, 给党和国家在政治上、经济上造成巨大损失。我们心情 十分沉痛, 深感有愧于党和国家的委托, 对不起殉难同志和他们 的家属。国务院、党中央的严肃批评, 广大群众包括报纸和其他 方面的严肃批评, 都是对我们的深刻教育。 “渤 2”翻沉事故的根本原因, 正如国务院和党中央领导同 志指出的, 是我部领导在成绩面前骄傲了, 不那么尊重科学, 不 那么尊重工人群众、专业人员和基层干部的意见, 并影响了下面 某些领导干部。这个批评十分中肯, 非常正确, 击中了我们的要 害, 指出了我们思想作风上的主要问题。 多年以来, 我们部领导上确实存在严重的骄傲自满。对石油 工业在党和政府的领导下, 在各部门、各地区和全面人民的大力 支援下, 依靠广大职工努力所取得的一些成绩, 不适当地估高了 4 自己的作用。以“先进”自居, 爱听赞扬, 不爱听批评, 讲成绩 沾沾自喜, 讲缺点轻描淡写, 不能虚心学习别人的好经验。说话 口大气粗, 盛气凌人, 听不得不同意见, 往往一触即跳, 老虎屁 股摸不得, 在有些问题上搞得上下左右关系紧张。这种思想作风 在“渤 2”事故问题上表现尤为明显。 一 由于骄傲, 我们容易头脑发热, 急于求成, 主观片面, 夸大主观能动性, 提出一些不切实际的口号, 做了一些超越客观 可能性的计划。 这些年来, 我们在工作中往往是主观意志代替客观实际, 用 过去搞政治运动中的某些不适当办法来搞生产建设。安排生产计 划, 考虑需要多, 考虑可能少, 不量力而行, 不留有余地, 储量 没有搞清就定产量指标, 搞地面建设。组织生产建设, 习惯于大 轰大嗡, 动不动就搞人海战术的“大会战”“打擂比武” ,说大 话, 说空话, 图形式, 走过场, 搞了一些不求实效的事情。在生 产任务紧的时候,往往不对实际情况进行科学分析, 片面强调 “苦战” “恶战” ,不适当地提倡加班加点等等。这些都是我部领 导工作中“左”的思想的反映。 这次“渤 2”事故就是我们这种思想的必然结果。去年部里 规定渤海新增储量 2 000 万吨, 到 10 月底还没有完成, 虽然那 时离上冻时间已经很紧, 我们仍然安排年底前再打一口探井, 并 提出了进尺、取芯任务。这就促使海洋局仓促上阵, 不顾安全抢 时间, 使“渤 2”冒险降船、拖航,终致酿成大祸。这个深刻教 训说明, 上面主观规定的不切实际的“高指标” , 必然助长下面 的“瞎指挥” , 产生极其有害的后果。 二 由于骄傲, 我们往往不讲科学, 盲目蛮干, 只强调革 命加拼命, 缺乏严格的科学态度。 在有些工作中, 我们没有很好坚持实事求是精神, 甚至把一 些违反科学、冒险蛮干的事情看成是“解放思想” “有干劲” , 把 一些尊重科学、按客观规律办事的做法看成是“害怕困难” “没 5 有干劲” 。猛打猛冲、大干苦干的革命精神是宝贵的, 必要的, 但是它只有建立在严格的科学基础上才能办成好事, 否则就会走 向冒险蛮干, 忽视生产安全。我们缺乏深入的调查研究, 不作细 致的科学分析, 经常喜欢一个“大”字, 用大动员、大学习、大 检查、大评比、大总结等办法代替扎扎实实的工作。为了完成生 产任务, 常常搞突击, 拼设备, 拼体力, 钻机超负荷打井, 油井 超能力生产, 地面工程不完善就凑合投产, 有些油田甚至连开发 方案都没有, 就匆匆忙忙投入开发, 给生产建设留下隐患, 平时 布置工作任务, 讲生产指标多, 抓安全措施少, 解决生产问题急 如星火, 解决安全上的问题一拖再拖, 造成安全管理工作十分薄 弱, 规章制度未能认真执行, “学费”一掏再掏,教训没有认真 吸取, 重大事故连续发生。 我国海上石油勘探是一个新的事业。海上作业比陆上复杂得 多, 危险性也大得多, 应当更讲科学, 更讲安全。但是, 我们没 有认真这样做, 不重视科学管理。许多海上安全的规章制度没有 建立起来, 自己不懂也没有认真去学, 多次出国考察对安全问题 了解得很少。明知海上职工文化技术水平低, 我们没有下决心严 格训练, 培训工作停留在一般号召上。对海上技术装备, 包括采 油平台、钻井船等, 缺乏严格的安全质量标准, 以及船舶入级、 定期检修等制度, 许多都是凑合上去的, 隐患很多。 “渤海 2 号”钻井船从国外购买时, 带有技术资料和操作规 程, 对拖航作业有明确的技术要求。但引进 7 年来, 稳性计算书 等一些资料一直没有翻译过来, 有些翻译出来的资料也没有组织 职工学习掌握。我们自己虽然定了使用暂行规定, 但没有严格执 行。这次长距离拖航, 既没有分析预测气象情况, 又没有按规定 排压舱水和卸载,连掉下的潜水泵也没有打捞,致使该船吃水 深、干舷低、稳性差, 在拖航途中受风浪袭击而倾覆。这是违章 指挥, 冒险蛮干, 不讲科学的恶果, 教训是十分沉痛的。 三 由于骄傲, 我们常常自以为是, 缺乏民主, 缺乏商量 6 办事作风, 不尊重工人群众、技术人员和基层干部的意见, 不尊 重兄弟部门和地方同志的意见。 这些年来, 我们没有认真坚持谦虚谨慎、戒骄戒躁的作风, 自恃高明,“一贯正确” 。在与兄弟部门和地方的交往中, 不能平 等待人, 口气大, 说话冲, 态度生硬, 容不得不同意见, 动不动 就把人家顶回去。在石油工业内部, 我们也缺乏民主作风, 不注 意发挥企业干部积极性, 不注意听取下面的意见, 对一些与我们 不同的意见更是不容易听进去, 因此容易作出脱离实际的错误判 断, 而且不容易得到纠正。这种思想作风也直接影响到一些石油 企业领导干部, 造成很不好的后果。 在渤海安全作业问题上, 过去天津市有关部门, 以及一些外 国专家, 都给我们提出过建议和意见。但我们强调客观条件, 不 从主观上找原因, 一直未予重视, 一些能办到的事也没有办好。 这次确定“渤 2”钻井任务时, 海洋局有些干部和技术人员提过 不同意见, 在“渤 2”拖航前, 钻井船队长刘学同志又三次提出 合理建议, 但都没有采纳。这些都不是偶然的。如果我们民主作 风好一些, 这起事故是有可能避免的。 四 由于骄傲, 我们脱离群众,脱离实际, 滋长严重的官 僚主义。特别是在对待工人群众的生命安全上, 一些问题更是不 能容忍的。 1975 年以来, 直到这次“渤 2”事故前, 海洋局曾经发生各 类大小事故 1 042 起, 其中重大事故 33 起, 死亡职工 33 人。但 是我们一直没有严肃对待, 在要求完成生产任务的同时, 没有把 保障安全放在首位。对安全作业的各项规章制度, 没有抓紧建立 健全。对一些能解决的防护、救生设备 如防水工作服、防水耐 寒救生衣等 , 没有抓紧解决。对已有的一些救生设备,没有组 织严格的使用训练。对影响安全的各种隐患, 没有认真检查、消 除。对过去发生的一些重大事故,没有认真查明原因, 严肃处 理, 总结教训。这就使问题越积越多, 以致发生“渤 2”翻沉这 7 样的恶性事故。在群众生活问题上, 有些可以解决的问题也没有 认真解决。 五 “渤 2”事故发生以后, 我们对事故严重性缺乏认识, 强调客观, 开脱责任, 态度是恶劣的。 事故发生后的一段时间内, 我们在安排善后工作的同时和在 善后工作告一段落后, 没有认真查明事故原因, 总结事故教训, 而把这次事故作为遇到强大风浪袭击造成的意外事故。在这种思 想支配下, 急急忙忙地想表彰先进, 这实际上是在掩盖错误, 推 卸责任。我们这种思想也影响海洋局领导干部, 给中央有关部门 和天津市调查组的工作造成了困难。 经过中央有关部门和天津市调查组的深入工作, 在大量事实 面前, 我们虽然承认是违章指挥造成的重大责任事故, 但总是躲 躲闪闪, 避重就轻, 存在不少原谅情绪, 错误地强调海上人员技 术水平低, 没有经验, 装备差, 许多条件不具备, 发生一些事故 是难免的, 而且海洋局许多干部找油心切, 出发点是好的。因而 在事故责任者的刑事处分问题上, 总是思想不通, 向有关单位说 情, 借口不要影响干部积极性, 想大事化小, 开脱罪责。在这种 思想支配下, 我们 5 月底向中央、国务院的检讨报告就不可能深 刻。这也影响了海洋局一些同志,使他们对错误的认识上有反 复。 今年 6 月国务院领导同志在全国第三次劳动保护工作会议 上, 对我们提出批评, 以及报纸上公开批评以后, 我们对追究事 故责任者的刑事责任问题仍然没有想通, 抱着消极等待处理的态 度。这是极其错误的。事实上, 对事故责任者的原谅, 首先是对 我们自己的原谅, 袒护他们的错误, 实质上是不承认我们自己的 错误。不严肃处理少数犯错误的干部, 是对广大群众生命安全不 负责任, 这才真正影响广大职工的积极性。 实践再次证明, 骄傲了就要犯错误, 就要摔大跟头。我们在 “渤 2”事故问题上, 错误是严重的,影响是很坏的。我们定于 8 25 日召开石油企业领导干部紧急会议, 传达贯彻中央书记处指 示, 检查我们的错误,听取企业同志的批评,并在他们回去以 后, 进一步征求群众意见, 切实改变我们的思想作风。 为了挽回给党和国家造成的不良影响, 请求给予撤销我的部 长职务的处分。 我们请求把“渤 2”事故和我们的错误通报全国, 把我们的 检讨在报纸上公布; 并希望中央、地方有关部门和报刊继续给我 们批评帮助, 以更好地教育我们。 我们要把“渤 2”事故的沉痛教训变为动力, 用实际行动改 正错误, 团结广大职工, 为发展石油工业做出贡献。 以上报告, 当否, 请指示。 石油工业部部长 宋振明 1980 年 8 月 23 日 2 黄岛油库“812”特大火灾事故 1989 年 8 月 12 日 9 时 55 分, 石油天然气总公司管道局胜 利输油公司黄岛油库老罐区, 2. 3 万立方米原油储量的 5 号混凝 土油罐爆炸起火, 大火前后共燃烧 104 个小时, 烧掉原油 4 万多 立方米, 占地 250 亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁, 这起事 故造成直接经济损失 3 540 万元。在灭火抢险中, 10 辆消防车被 烧毁, 19 人牺牲, 100 多人受伤。其中公安消防人员牺牲 14 人, 负伤 85 人。 一、基本情况 黄岛油库区始建 于 1973 年,胜利油 田开采出 的原油经 东 营 黄 岛 长管输线输送到黄岛油库后,由青岛港务局油码 头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力 76 万立方米,成品油 储存能力约 6 万立方米, 是我国三大海港输油专用码头之一。 9 二、事故经过 8 月 12 日 9 时 55 分, 2. 3 万立方米原油储量的 5 号混凝土 油罐突然爆炸起火。到下午 2 时 35 分,青岛地区刮起西北风, 风力增至 4 级以上, 几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了 4 个多小时, 5 号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧,形成速度 大约每小时 1. 5 m、温度为 150～300℃的热波向油层下部传递。 当热波传至油罐底部的水层时, 罐底部的积水、原油中的乳化水 以及灭火时泡沫中的水汽化, 使原油猛烈沸溢, 喷向空中, 洒落 四周地面。下午 3 时左右, 喷溅的油火点燃了位于东南方向相距 5 号油罐 37 m 处的另一座相同结构的 4 号油罐顶部的泄漏油气 层, 引起爆炸。炸飞的 4 号罐顶混凝土碎块将相邻 30 m 处的 1 号、2 号和 3 号金属油罐顶部震裂,造成油气外漏。约 1 分钟 后, 5 号罐喷溅的油火又先后点燃了 3 号、2 号和 1 号油罐的外 漏油气, 引起爆燃, 整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油 像火山喷发出的岩浆, 在地面上四处流淌。大火分成三股, 一部 分油火翻过 5 号罐北侧 1 m 高的矮墙, 进入储油规模为 30 万立 方米全套引进日本工艺装备的新罐区的 1 号、2 号、6 号浮顶式 金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑 3 个罐壁, 其中 2 号罐壁隔热钢 板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌, 汇同输油管网 外溢原油形成地下火网。还有一部分油火向北, 从生产区的消防 泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房, 向东从变电站一直引烧到 装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区, 东路、北 路的两路油火汇合成一路, 烧过油库 1 号大门, 沿着新港公路向 位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公 司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓 库等单位。18 时左右,部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面 流入胶州湾。大约 600 t 油水在胶州湾海面形成几条十几海里 长, 几百米宽的污染带,造成胶州湾有史以来最严重的海洋污 染。 01 三、抢险救灾 事故发生后, 社会各界积极行动起来, 全力投入抢险灭火的 战斗。在大火迅速蔓延的关键时刻, 党中央和国务院对这起震惊 全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民同志先后三次打电 话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏同志于 13 日 11 时乘飞机赶 赴青岛, 亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏同志指出 “要千方 百计把火情控制住, 一定要防止大火蔓延,确保整个油港的安 全。 ” 山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指 挥。青岛市全力投入灭火战斗, 党政军民一万余人全力以赴抢险 救灾, 山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部 门, 青岛市公安消防支队及部分企业消防队,共出动消防干警 1 000多人, 消防车 147 辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队, 出动各种船只 10 艘。 在国务院的统一组织下, 全国各地紧急调运了 153 t 泡沫灭 火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升机参 与灭火, 抢运伤员。 经过 5 天 5 夜浴血奋战, 13 日 11 时火势得到控制, 14 日 19 时大火扑灭, 16 日 18 时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭, 黄岛灭火取得了决定性的胜利。 在与火魔搏斗中, 灭火人员团结战斗, 勇往直前, 经受住浓 烟烈火的考验, 涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生 命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全, 表现了大无畏的英 雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。 四、事故原因及分析 黄岛油库特大火灾事故的直接原因是由于非金属油罐本身存 在的缺陷, 遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。 事故发生后, 4 号、5 号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌, 1 号、2 号、3 号拱顶金属油罐烧塌,给现场勘察、分析事故原因 11 带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和 实测避雷针接地良好的基础上, 根据当时的气象情况和有关人员 的证词 当时青岛地区为雷雨天气 , 经过深入调查和科学论证, 事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆 的形式主要有六种 一是球雷雷击; 二是直击避雷针感应电压产 生火花; 三是雷电直接燃爆油气; 四是空中雷放电引起感应电压 产生火花; 五是绕击雷直击; 六是罐区周围对地雷击感应电压产 生火花。 经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析, 5 号油罐爆炸 起火的原因, 排除了前 4 种雷击形式; 第 5 种雷击形式可能性极 小, 理由是 绕击雷绕击率在平地是 0. 4 ,山地是 1 , 概率 很小; 绕击雷的特征是小雷绕击,避雷针越高绕击的可能性越 大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度, 5 号罐的避雷针高度 为 30 m, 属较低的, 故绕击的可能性不大, 经现场发掘和清查, 罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。 事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花 而引爆油气。根据是 1 8 月 12 日 9 时 55 分左右,有 6 人从 不同地点目击, 5 号油罐起火前, 在该区域有对地雷击。2 中 国科学院空间中心测得, 当时该地区曾有过两三次落地雷, 最大 一次电流 104 A。3 5 号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用 年限的延长, 预制板裂缝和保护层脱落, 使钢筋外露。罐顶部防 感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网 覆盖。5 号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇 多, 均有因感应电压而产生火花放电的可能性。4 根据电气原 理, 50～60 m 以外的天空或地面雷感应,可使电气设施 100～ 200 mm 的间隙放电。从 5 号油罐的金属间隙看,在周围几百米 内有对地的雷击时, 只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放 电。5 5 号油罐自 8 月 12 日凌晨 2 时起到 9 时 55 分起火时, 一直在进油, 共输入 1. 5 万立方米原油。与此同时, 必然向罐顶 21 周围排放同等体积的油气, 使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范 围的油气层。此外, 根据油气分层原理, 罐内大部分空间的油气 虽处于爆炸上限, 但由于油气分布不均匀, 通气孔及罐体裂缝处 的油气浓度较低, 仍处于爆炸极限范围。 除上述直接原因之外, 要从更深层次分析事故原因, 吸取事 故教训, 防患于未然。 1. 黄岛油库区储油规模过大,生产布局不合理。黄岛面积 仅 5. 33 km 2 , 却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布 在不到 1. 5 km 2 的坡地上。早在 1975 年就形成了 34. 1 万立方米 的储油规模。但 1983 年以来, 国家有关部门先后下达指标和投 资, 使黄岛储油规模达到出事前的 76 万立方米, 从而形成油库 区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区 5 座油罐建在半山坡 上, 输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高 度差输油节省电力, 而忽视了消防安全要求, 影响对油罐的观察 巡视。而且一旦发生爆炸火灾,首先殃及生产区, 必遭灭顶之 灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患, 还对胶州湾 的安全构成了永久性的威胁。 2. 混凝土油罐先天不足, 固有缺陷不易整改。黄岛油库 4 号、5 号混凝土油罐始建于 1973 年。当时我国缺乏钢材,是在 战备思想指导下, 边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝土 油罐内部钢筋错综复杂, 透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属 部件布满罐顶。在使用一定年限以后, 混凝土保护层脱落, 钢筋 外露, 在钢筋的捆绑处、间断处易受雷电感应, 极易产生放电火 花; 如遇周围油气在爆炸极限内, 则会引起爆炸。混凝土油罐体 极不严密, 随着使用年限的延长, 罐顶预制拱板产生裂缝, 形成 纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐, 罐顶因受 承压能力的限制, 需设通气孔泄压, 通气孔直通大气, 在罐顶周 围经常散发油气, 形成油气层, 是一种潜在的危险因素。 3. 混凝土油罐只重储油功能,大多数因陋就简,忽视消防 31 安全和防雷避雷设计,安全系数低, 极易遭雷击。1985 年 7 月 15 日, 黄岛油库 4 号混凝土油罐遭雷击起火后, 为了吸取教训, 分别在 4 号、5 号混凝土油罐四周各架了 4 座 30 m 高的避雷针, 罐顶部装设了防感应雷屏蔽网, 因油罐正处在使用状态, 网络连 接处无法进行焊接, 均用铁卡压接。这次勘察发现, 大多数压固 点锈蚀 严 重。 经 测 量 一 个 大 火 烧 过 的 压 固 点,电 阻 值 高 达 1. 56 Ω, 远远大于 0. 03 Ω 规定值。 4. 消防设计错误, 设施落后, 力量不足, 管理工作跟不上。 黄岛油库是消防重点保卫单位, 实施了以油罐上装设固定式消防 设施为主, 两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。 5 号混凝土油罐的消防系统, 为一台每小时流量 900 t、压力8 kg 的泡沫泵和装在罐顶上的 4 排共计 20 个泡沫自动发生器。这次 事故发生时, 油库消防队冲到罐边, 用了不到 10 分钟,刚刚爆 燃的原油火势不大, 淡蓝色的火焰在油面上跳跃, 这是及时组织 灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维 护困难, 不能定期做性能喷射试验, 事到临头时不能使用。油库 自身的泡沫消防车救急不救火, 开上去的一辆泡沫消防车面对不 太大的火势, 也是杯水车薪, 无济于事。库区油罐间的消防通道 是路面狭窄、坎坷不平的山坡道, 且为无环形道路, 消防车没有 掉头回旋余地,阻碍了集中优势抢险灭火的可能性。油库原有 35 名消防队员, 其中 24 人为农民临时合同工, 由于缺乏必要的 培训, 技术素质差, 在 7 月 12 日有 12 人自行离库返乡, 致使油 库消防人员严重缺编。 5. 油库安全生产管理存在不少漏洞。自 1975 年以来, 该库 已发生雷击、跑油、着火事故多起, 幸亏发现及时, 才未酿成严 重后果。原石油部 1988 年 3 月 5 日发布了 石油与天然气钻井 开发、储运防火防爆安全管理规定 , 而黄岛油库上级主管单位 胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发 生前的几小时雷雨期间, 油库一直在输油, 外泄的油气加剧了雷 41 击起火 的危 险 性。油 库 1 号、2 号、3 号 金 属 油 罐 设 计 原 是 5 000 m 3 , 而在施工阶段, 仅凭胜利油田一位领导的个人意志, 就在原设计罐址上改建成 1 万立方米的罐。这样, 实际罐间距只 有 11. 3 m, 远远小于安全防火规定间距 33 m。青岛市公安局十 几年来曾 4 次下达火险隐患通知书, 要求限期整改, 停用中间的 2 号罐, 但直到这次事故发生时, 始终没有停用 2 号罐。此外, 对职工要求不严格, 工人劳动纪律松弛, 违纪现象时有发生。8 月 12 日上午雷雨时, 值班消防人员无人在岗位上巡查,而是在 室内打扑克、看电视。事故发生时, 自救能力差, 配合协助公安 消防灭火不得力。 五、吸取事故教训, 采取防范措施 对于这场特大火灾事故, 李鹏同志指示 “需要认真总结经 验教训, 要实事求是, 举一反三, 以这次事故作为改进油库区安 全生产的可以借鉴的反面教材。 ”应从以下几方面采取措施 1.