成都市矿山地质环境影响评价报告备案表.doc

成都市矿山地质环境影响评价报告备案表 编号成国土资矿环备（201 ） 号 矿山名称 矿区范围 及面积 东经 北纬 评价范围 及面积 东经 北纬 申请单位 名称 法人代表 地址 联系人 项目名称 电话 矿山性质 传真 评价单位 名称 法人代表 地址 联系人 评价资质 等级 电话 编号 传真 评价报告 报告名称 报告主编 电话 专家组 审查时间 专家组长 评价单位对评价结论负责的承诺 （单位签章） 年 月 日 申请单位（或采矿权人）按评价结论做好矿山地质环境保护及矿山地质灾害防治工作的承诺 （单位签章） 年 月 日 对矿山地质环境影响评价工作是否符合有关规定的意见 审核人意见 处长意见 （市国土资源局地质环境处签章） 年 月 日