X省重特大煤矿事故案例.doc

附件2 X煤安监调查（2009）209号文 2008年X省重特大煤矿事故案例 75 X省X市崔庙东升煤矿 “5.4”重大煤与瓦斯突出事故 2008年5月4日6时12分，X省X市崔庙东升煤矿（以下简称东升煤矿）发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤量320 吨、瓦斯量1.98万立方米，造成16人死亡，直接经济损失700万元。 事故发生后，东升煤矿隐瞒不报。X市有关部门和X市崔庙镇党委、镇政府等单位部分人员参与、组织瞒报事故。X市政府多次组织核查未查实该事故。后X省委、省政府主要领导针对群众举报作出重要批示，X省公安厅组织专案组对瞒报事故进行侦破，于2008年11月8日查实这起事故，之后还查清了瞒报事故有关情况。 按照X省委、省政府要求，并根据生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例等规定，X煤矿安全监察局于2008年11月9日会同X省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院和X市政府等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。另外，根据X省委、省政府主要领导指示，由X省纪委、省监察厅牵头，检察机关、公安机关参加的联合调查组，于2008年12月15日至12月30日，对X市崔庙东升煤矿“5.4” 重大煤与瓦斯突出事故及事故瞒报背后的腐败问题进行了调查。经过现场勘察、询问谈话、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，发现并查清了一些涉及事故及瞒报事故背后的腐败问题，提出了对事故责任者、隐瞒事故人员和涉及事故及瞒报事故背后腐败问题的有关人员的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下 一、事故单位概况 （一）东升煤矿历史演变及其矿井有关情况 东升煤矿位于X省X市崔庙镇马寨村，始建于1997年10月，1998年12月建成投产；矿井绝对瓦斯涌出量为2.36立方米/吨，相对瓦斯涌出量为16.9立方米/吨，为煤与瓦斯突出（以下简称突出）矿井；所开采的二叠纪山西组二1煤层为倾斜煤层，倾角14-16度、平均厚度6.43米，煤层顶板附近普遍存在一低缓角度断裂面，其上盘地层较陡，构成了上下盘地层和构造极不协调的滑动构造，瓦斯含量为18-27 立方米/吨，属严重突出危险性煤层。 X省煤炭与铝土矿资源整合领导小组办公室于2005年以豫资源整合办〔2005〕11号文件批复该矿为单独保留矿井。X省煤炭工业管理局于2006年3月对东升煤矿技术改造初步设计予以批复。X煤矿安全监察局X监察分局于2006年7月对东升煤矿技术改造初步设计安全专篇予以批复。X市煤炭管理局于2006年8月批准东升煤矿开工进行技术改造。 东升煤矿井下现有西翼12采区、东翼13采区两个采区和东翼11采区的运输上山、回风上山两条上山巷道，其中西翼12采区为技术改造区域（以下称西翼技术改造区域），东翼13、11采区为非技术改造区域（以下称东翼非技术改造区域，于2007年停止采掘活动）。目前，东升煤矿仍处于技术改造阶段（技术改造后，生产能力由6万吨/年提高到15万吨/年）。实际上，东升煤矿自2007年以来未完全按照技术改造方案施工，在西翼技术改造区域长期进行边技改边生产的违法违规行为，尤其是于2008年5月3日在东翼非技术改造区域施工掘进11101巷道，最终导致事故发生。期间，X市煤炭管理局于2008年3月3日组织进行了东升煤矿春节后的复工验收工作，并于3月底同意其开工继续进行技术改造工程施工。 东升煤矿采用三个立井（主井深251.45米，直径4.0米；副井深251.45米，直径4.5米；风井深244.46米，直径2.6米）单水平开拓和中央并列式全负压通风方式，风井安装2台BK54-6-NO18型轴流式通风机（一台工作，一台备用），通风能力1560-1620立方米/分钟。 东升煤矿设置有两回路供电线路；安装有KJ101N型安全监测监控系统，并与X市煤炭管理局安全监测监控系统联网；西翼技术改造区域采取了“四位一体”防治突出措施，并安装有瓦斯抽放系统；东翼非技术改造区域没有采取防治突出措施。 （二）东升煤矿证照情况 东升煤矿采矿许可证证号为4100000720227，有效期至2010年11月；还没有办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和工商营业执照。矿长吴铁山，其矿长资格证证号为XA40604K133，有效期至2008年5月3日；安全资格证编号为安全资证豫字第0005589号，有效期至2009年8月3日。 （三）事故地点有关情况 发生事故的地点为11101巷道掘进工作面。11101巷道位于东翼11采区中部，距东翼11采区运输上山煤仓约80米，从正对二联巷口处在实体煤中向西掘进。该巷道于2007年停止掘进时，总长度约4米。2008年5月3日八点班，矿长吴铁山和和副矿长史建泉带领人员在11101巷道安装了运输、通风设备。当日四点班，吴铁山安排人员开始恢复掘进11101巷道（上宽2.0米、下宽3.0米、中高1.8米，采用矿用工字钢对棚支护，棚间距0.5-0.6米），到事故发生时，又掘进约4米，总长度约8米。 （四）对东升煤矿的安全生产监督管理情况 X市煤炭管理局负责全市煤矿的安全生产监督管理工作，并向东升煤矿委派了负责安全、技术的副矿长，其下设的煤管二站对包括东升煤矿在内的5个煤矿实施安全生产监督管理，并派出1名副站长和2名站员24小时驻东升煤矿开展安全生产监督管理等工作；X市安全生产监督管理局负责全市安全生产综合监督管理工作，具有督促、协调X市煤炭管理局等部门和各乡（镇）做好安全生产工作的职责。另外，X市崔庙镇政府也负责对东升煤矿进行安全生产监督管理。 二、事故发生经过、抢救情况 2008年5月4日零点班，东升煤矿包工队负责人徐志述组织召开班前会，共安排36人下井作业，其中西翼技术改造区域20人，分别在12101运输巷打瓦斯抽放钻孔和在12021采煤工作面上部配采面采煤；东翼非技术改造区域16人，分别在11101巷道掘进工作面进行掘进作业和在11采区上山更换支架。2008年5月4日6时13分许，东升煤矿地面监控室值班人员通过安全监测监控系统发现11101巷道掘进工作面处的瓦斯浓度由0.02 突然升高到99.6，立刻向矿长吴铁山等人汇报，并通知井下立即撤人；在12021采煤工作面运输巷的瓦斯检查员常福顺接到电话后，组织西翼技术改造区域作业人员撤离升井。得知事故情况后，矿长吴铁山、副矿长慎文成从副井下井，并在主井东大巷发现3名已经窒息死亡的作业人员。随后，东升煤矿开始自行组织抢救，撤出了在西翼技术改造区域工作的20名作业人员。当天14时许，井下瓦斯浓度降低，东升煤矿开始安排人员清理东翼非技术改造区域事故现场，分别在11运输上山一部镏子头、一联巷西口、一联巷东口、二部镏子头、二联巷、二联巷东口处找到1、2、1、1、3、5具遇难作业人员遗体。最后1具遇难作业人员遗体到5月6日12时许被找到后，抢救工作结束。这次事故共造成东翼非技术改造区域的16名作业人员遇难。 三、事故性质和原因 （一）事故性质 经过对事故的调查分析，认定X省X市崔庙东升煤矿“5.4”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。 （二）直接原因 东升煤矿违法违规掘进11101巷道，诱发突出是导致事故发生的直接原因。 （三）间接原因 1.东升煤矿不按照矿井技术改造初步设计方案施工，擅自在东翼非技术改造区域违法违规组织掘进，且在没有采取防治突出措施情况下，违章指挥作业人员在有严重突出危险的区域冒险作业。 2.东升煤矿主要负责人未依法履行安全生产管理职责，安全管理混乱，存在重大事故隐患。矿长资格证过期失效，部分副矿长无安全资格证；安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，在11101巷道掘进工作面出现响煤炮声突出预兆时没有及时撤出作业地点；存在通风系统不完善（特别是由于矿井 11采区没有专用回风巷，造成事故扩大）、违反国家规定将井下全部工程承包给包工队并以包代管、长期存在“不按照技术改造方案施工和边技改边生产”的违法违规生产行为等重大事故隐患。 3.X市煤炭管理局、崔庙镇政府煤矿安全生产监督管理工作不到位，对东升煤矿存在的安全管理混乱状态和重大事故隐患督促整改不严格，对东升煤矿在东翼非技术改造区域违法违规掘进11101巷道的行为监管不力，放任、纵容东升煤矿违法违规生产；X市安全生产监督管理局未尽到安全生产综合监督管理职责，督促、协调煤矿安全生产监督管理工作不到位。同时，中共X市委和X市政府贯彻、落实、执行党和国家有关安全生产方针政策不到位，煤矿安全生产监管工作不力，督促、协调查处东升煤矿违法违规生产行为不到位。 四、对有关责任者的处理意见 27人被移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有14人给予党政纪处分。 按照X省人民政府办公厅关于对登封市X广贤工贸有限公司新丰二矿等煤矿实施关闭的通知（豫政办〔2008〕94号）的要求，东升煤矿由X市人民政府予以关闭。 五、防范措施 （一）X市突出矿井必须强化防突管理，严格执行“四位一体”综合防突措施，并按规定布置专用回风巷和实行分区通风，确保通风系统合理、完善、可靠。 （二）X市各技术改造煤矿要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产现场管理，明确安全生产责任，严格排查各类事故隐患，并严格按照技术改造设计施工，严禁在矿井非技术改造区域施工和边技改边生产等违规行为。 （三）X市有关部门和各煤矿企业要加强煤矿安全生产教育和培训，提高煤矿从业人员安全意识，提高其安全生产水平和灾害防范意识，杜绝违章作业、抵制违章指挥，防止重特大事故发生。 （四）X市各级政府和负有安全监督管理职责的部门要按照各自职责，加强对煤矿企业的安全生产监督管理，及时督促整改“将井下全部工程全部承包给包工队以包代管、通风系统不完善”等重大事故隐患，严肃查处“在矿井非技术改造区域进行生产、边技改边生产”等违规行为。同时，要建立健全事故信息传递网络，完善事故信息报告机制，严厉打击瞒报事故行为。 X省X煤业（集团）有限责任公司 X煤矿“6.5”重大冲击地压事故 2008年6月5日15时57分，X省X煤业（集团）有限责任公司X煤矿（以下简称X煤矿）发生一起冲击地压事故，造成13人死亡、11人受伤，直接经济损失950万元。 事故发生后，X省X煤业（集团）有限责任公司（以下简称X集团）向政府有关部门报告事故造成9人死亡、11人受伤。后经群众举报和X煤矿安全监察局督促核实，X集团于2008年11月16日向政府有关部门报告事故共造成13人死亡、11人受伤。 2008年12月1日，按照X省人民政府要求并根据生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例等规定，X煤矿安全监察局会同X省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下 一、事故单位概况 （一）X煤矿历史演变及其矿井有关情况 X煤矿隶属于X集团为X省管企业，位于X省X市南1到2公里的X煤田中部区域，于1956年筹建，1958年投产；井田位于X向斜北翼，基本构造形态为单斜构造，主要可采煤层为二3煤；开拓方式为立井、斜井、二水平双翼上下山混合式开拓；采用混合抽出式通风方法；为低瓦斯矿井（绝对瓦斯涌出量为28.33立方米/分钟，相对涌出量为8.55立方米/分钟）；安装有KJ95N型安全监控系统；现核定生产能力210万吨/年，2007年生产原煤209.6万吨，2008年1到5月生产生产原煤87.1万吨。 （二）X煤矿证照情况 X煤矿采矿许可证证号为4100000040749，有效期自2000年6月至2020年6月；安全生产许可证编号为（豫）MK安许证字〔2005〕000406，有效期自2005年6月2日至2008年6月2日（已办理延期手续，由于该事故，新的安全生产许可证被X煤矿安全监察局暂扣）；营业执照注册号为豫工商企4112811700001，于2008年5月经过X市工商行政管理局年度检验。矿长刘保申，其安全资格证编号为安全资证豫字第0005427号，矿长资格证编号为MK41YIM0044，均在有效期内。 （三）事故地点有关情况 发生冲击地压事故地点为21201综采工作面下副巷，距地表垂深736.37米，设计净断面15平方米、净宽4.8米、净高3.4米，采用锚网和工字钢拱型支架复合支护方式，于2006年1月开始施工，2007年3月施工完毕。事故发生前，21201综采工作面下巷外口以里650-930米段巷道底鼓变形，其中下巷外口以里750-810米段巷道底鼓变形严重，巷道断面为7平方米左右，巷道宽度和高度均为2.6米左右。 21201综采工作面平均采深674.8米，位于X煤矿二水平21采区下山西翼，东邻21采区下山煤柱，西邻矿井边界煤柱，南邻未开采的煤层实体，北邻21181采空区。回采的二3煤煤层平均厚度11.57米，煤的硬度系数为1.5到2.3，倾角9到13度；直接顶为性脆易断的致密状泥岩，间夹极薄层细砂岩、粉砂岩；老顶为中、上侏罗系杂色砾岩、砂岩；底板为灰质泥岩、砂岩及砾岩。 （四）X煤矿安全生产管理有关情况 X煤矿设有调度室、安检科、通风区、生产科（内设防治冲击地压办公室）、机电科、地测科等有关安全管理机构，配有主管生产、机电、采煤、安全的副矿长和总工程师、副总工程师等有关安全管理人员，并制定有X煤矿2008年度灾害预防与处理计划、X煤矿21201采煤工作面作业规程等安全生产措施和规定；在21201采煤工作面采取了利用KBD5型流动电磁辐射仪对工作面上、下副巷200 米范围进行监测预报（事故发生前10天监测数据均在安全指标范围内）、对煤体进行高压注水等防治冲击地压措施，但未按照X集团预防冲击地压暂行技术规定进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和冲击地压资料收集汇报制度。同时，X集团设有安监局等安全生产管理机构，对X煤矿等下属煤矿实施安全生产管理。 二、事故发生经过、报告和抢险救灾情况 （一）事故发生经过、报告情况 2008年6月5日八点班，X煤矿安排14名、4名矿工分别在21201综采工作面下副巷外口以里750-810米处、805米处从事扩修巷道和做防火工程等工作。6月5日15时55分许，综采二队潘续祖、郑联委两人走到21201综采工作面下副巷外口以里750米处时看到前方有人正在在维修支护设施，没有发现工作环境有异常（稍后，两人听到“闷雷”似的响声，身体被弹起并昏迷）。6月5日15时57分，X煤矿21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处发生冲击地压事故，巷道围岩瞬间释放的巨大能量致使105米长的巷道发生严重底鼓，巷道断面急剧缩小到1平方米左右，巷道内的皮带输送机架子和托辊被挤到巷道顶梁上。事故造成上述18名矿工和刚进入21201综采工作面下副巷的6名四点班矿工被困。正在X煤矿调度室的值班人员通过安全监控系统终端发现21201综采工作面上安全出口处瓦斯浓度升高至百分之六左右、风速降至0.1米到0.2米/秒后，立即了解有关情况并于6月5日16时36分通过电话向X集团报告了事故初步情况。随后，X集团总调度室和安监局于6月5日17时55分接到X煤矿调度室事故情况的传真报告后，于6月5日17时58分向政府有关部门报告了事故有关情况。 （二）事故抢险救灾情况 事故发生后，X集团立即启动事故抢险应急救援预案，成立了以X集团总经理翟源涛为组长的抢险领导小组和以X煤矿矿长刘保申为指挥长的抢险救灾指挥部，全面开展抢险救灾工作。X集团矿山救护大队于2008年6月5日16时35分接到召请电话后，立即赶赴事故现场下井侦察并和X煤矿救援人员一起搜救人员，分别从21201综采工作面下巷外口以里770米、776米、780米、783米、785米、789米、792米、796米、798米、807米、811米、823米、827米处找到13名遇难矿工尸体，从21201综采工作面下副巷外口以里747米到832米处救出11名受伤人员。截止到2008年6月6日14时， 13名遇难矿工尸体全部被找到，11名受伤矿工全部被抢救升井，抢险救灾工作结束。遇难矿工善后工作于2008年7月底完成，X集团共向遇难矿工家属兑付赔偿金额358万元。 接到事故报告后，省委书记徐光春、省长郭庚茂、时任国家安全生监督管理总局局长王君、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤分别作出重要批示。X省政府副省长史济春、副秘书长张庆义、X省安全生产监督管理局局长张国辉、X煤矿安全监察局副局长李尚宽和总工程师许胜铭、X省煤炭工业管理局局长常建华和副巡视员王连海以及三门峡市主要负责同志和国家安全生产应急救援指挥中心综合部主任王端武等立即赶赴事故现场，指导事故抢救工作。 （三）事故遇难人数漏报过程 2008年6月5日17时58分许，事故抢险救灾指挥部向X煤矿安全监察局、X省煤炭工业管理局、X煤矿安全监察局豫西监察分局等单位报出第一份事故情况报告（该事故报告程序为由事故抢险救灾指挥部指挥长刘保申审阅事故情况报告后，以X集团事故抢险救灾指挥部名义向政府有关部门报告），主要内容是事故造成一死一伤，另有13人情况不明；6月6日7时30分报出第二份事故情况报告，主要内容是截止6月6日4时30分已抢救出19人（其中11人生还、8人死亡），尚有一人下落不明。随后，又先后报出四份事故情况报告。到6月6日7时，剩余的一人也被找到。这时，事故抢险救灾指挥部认为被困人员已被全部救出，便于6月6日8时30分向政府有关部门发出第七份（也是最后一份）事故情况报告，主要内容是截止6月6日7时，经全力抢救，20名遇险的矿工已全部找到，其中11人生还、9人遇难，11名生还矿工中轻伤9人、重伤2人。这一情况还通过新闻媒体向社会予以公开。 之后，事故抢险救灾指挥部安排人员继续清理修复事故发生区域巷道。6月6日7时20分左右，事故抢险救灾指挥部接到井下抢险救灾人员“事故伤亡人数不对”的电话汇报后，便立即安排人员在井下继续搜寻被困矿工，并于20余分钟后，确定有4人仍下落不明。到6月6日14时， 4名遇难矿工尸体全部被找到并运送升井。事故抢险救灾指挥部指挥长、X煤矿矿长刘保申因当时在井下指挥抢救救灾，并于次日又接着指挥该矿井下灭火工作（该矿21201综采工作面从2008年5月因煤层自燃发火而出现井下火灾，灭火工作于2008年6月底结束），且认为X集团有专门人员负责遇难矿工善后事宜，自己不必再过问遇难矿工具体人数，就未安排人员向X集团报告另有4人死亡的事故情况；而X集团负责遇难矿工善后事宜的人员虽然在处理善后工作过程中知悉事故共造成13人死亡，但认为上报事故情况的工作应由事故抢险救灾指挥部或者X煤矿负责，也未将事故共造成13人死亡的情况向X集团主要领导报告；X集团主要领导在事故抢险救灾结束后没有再安排对事故死亡人数进行核实，最终导致4名遇难矿工被漏报。此后，X集团内部多次会议上都说事故共造成9人死亡。 2008年6月7日，X煤矿安全监察局豫西监察分局按照一次死亡3-9人煤矿事故的有关程序组织事故调查组对事故进行了调查，后因群众举报，又于2008年7月和9月两次组织事故核查组对事故死亡人数进行了核查。在事故调查和核查期间，先后询问了X煤矿矿长等大量有关人员，并和举报人予以联系，但被询问人员继续称该事故共造成9人死亡。同时，其他有关人员也未提供事故遇难人数超过9人的有关情况。 2008年11月10日，X集团接到X煤矿安全监察局要求核查事故遇难人数的通知后，十分重视，对事故伤亡人数进行核实后证实X煤矿“6.5”冲击地压事故共造成13人遇难、11人受伤，并于11月16日向X煤矿安全安全监察局予以报告。 三、事故性质和原因 （一）事故性质 经过对事故的调查分析，认定X省X煤业（集团）有限责任公司X煤矿“6.5”重大冲击地压事故是一起自然事故。 （二）直接原因 由于X煤矿开采深度大、煤层顶板坚硬，在地应力和采动应力共同作用下巷道周围煤岩体弹性变形能聚积，扩修巷道支架、清落巷道底板诱发围岩聚积的能量在短时间内急剧释放，导致21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处巷道严重底鼓，是事故发生的直接原因。 （三）间接原因 X煤矿对矿井大采深坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压发生的不确定因素增多认识不足，未组织人员按照煤矿安全规程第八十一条规定编制开采冲击地压煤层专门设计；贯彻落实X集团预防冲击地压暂行技术规定不到位，未进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和冲击地压资料收集汇报制度；对21201综放工作面贯彻落实防止冲击地压措施情况监督检查不够。同时，X集团公司督促检查X煤矿安全生产工作不到位。 四、对有关责任者的处理意见 5名责任人被给予党政纪处分。 五、防范措施 （一）X集团要提高对矿井大采深条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压发生的不确定因素增多的认识，深入开展矿压观测工作，探索和采用先进监测手段对防治冲击地压的有关参数进行实时监测，提高监测预报的能力，并及时采取针对性措施。 （二）X煤矿要建立健全防治冲击地压的专门机构，充实专业技术人员，建立各项规章制度，加强职工安全技术培训，提高干部职工防冲意识，提升冲击地压防治水平。 （三）X集团要认真查找事故报告工作中存在的漏洞，进一步加强事故统计报告管理，健全事故报告制度，完善事故报告机制，严格事故报告责任，杜绝漏报事故遇难人数情况发生。 X省X煤业有限责任公司 八矿“7.10”重大坠罐事故 2008年7月10日8时30分，X省X煤业有限责任公司八矿（以下简称济煤八矿）发生1起坠罐事故，造成11人死亡，直接经济损失330万元。 事故发生后，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局和X省委、省政府高度重视，王君局长、赵铁锤局长作出重要指示；徐光春书记和郭庚茂代省长、史济春副省长对事故作出重要批示，要求认真总结教训，严格追究责任，制定整改措施，防止类似事故发生。 根据生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例等规定，X煤矿安全监察局会同X省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等部门组成事故调查组，同时聘请专家组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下 一、事故单位概况 （一）矿井概况 X省X煤业有限责任公司（原为X市属地方国有煤矿企业，后改制为公司全员入股的股份制企业，现下辖9个煤矿）八矿位于X省X市克井镇交地村，其前身为X市克井交地煤矿。2005年4月21日，X省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将X市克井交地煤矿整合到X省X煤业有限责任公司，更名为X省X煤业有限责任公司八矿。济煤八矿技术改造后，矿井生产能力将由6万吨/年提高到15万吨/年。 （二）济煤八矿持证情况 济煤八矿采矿许可证证号为4100000720649，有效期自2007年11月至2008年5月，经X省国土资源厅同意，有效期临时延期至2008年10月。矿长郎恒书的矿长资格证证号为MK41JYS0022，有效期自2008年4月至2010年4月，其安全资格证证号为安全资证豫字第0004325号，有效期自2007年3月至2010年3月。作为济煤八矿前身的X市克井交地的煤矿安全生产许可证、煤炭生产许可证在2005年资源整合时被有关部门注销，工商营业执照自2005年以来未办理年度检验。济煤八矿还未办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和新的工商营业执照。 （三）济煤八矿技术改造有关情况 2008年3月17日，X市煤炭管理局对济煤八矿的技术改造初步设计予以批复，济煤八矿设计在其井田范围内新建两个立井（主、副井各1个），其中新建的主井（以下统称新建主井）井口坐标X3896328，Y38369368，Z325，井筒净直径为4.5米，井深255米。2008年4月30日，X煤矿安全监察局豫西监察分局对济煤八矿的安全设施设计予以批复。2008年5月4日，X市煤炭管理局对济煤八矿的技术改造工程施工组织设计予以批复。2008年5月20日，X市煤炭管理局同意济煤八矿开工进行技术改造。因此，按照以上有关部门的批准程序，济煤八矿应当于2008年5月20日起进行技术改造工程施工建设，但实际情况如下 2007年3月，浙江人蓝天华假冒虚构的温州建设集团井巷工程公司（经联系温州建设集团公司得知，温州建设集团公司下属分支机构中仅有温州建设集团矿山工程公司，没有温州建设集团井巷工程公司）名义通过竞标，取得新建主井井筒工程的承建权。2007年4月12日，蓝天华仍假冒温州建设集团井巷工程公司名义与X省X煤业有限责任公司签定了新建主井井筒施工合同，约定施工期限为2007年5月1日到9月18日。合同签订后，蓝天华将新建主井井筒工程转包给朱芳就（浙江人，其项目部经理资格证系托人购买而得，其安全资格证系虚报大专学历并以浙江中宇实业发展有限公司（以下简称中宇公司）名义参加吉林省组织的培训后所得），从中获利11万元。朱芳就假冒中宇公司名义组织施工单位（以下统称施工单位）于2007年5月开始施工建设新建主井（于2007年年底完工）。在此期间，X省X煤业有限责任公司和济煤八矿得知“温州建设集团井巷工程公司”将新建主井井筒施工工程转包给了中宇公司（不知道朱芳就假冒中宇公司一事），但认为中宇公司施工单位施工质量较好，且井架、绞车等施工现场设备也是施工单位的，就未经招标程序，又于2008年3月26日与朱芳就（朱芳就仍假冒中宇公司名义）签定了济煤八矿井下技术改造工程施工合同，约定施工期限为2008年4月6日到2009年5月26日（实际开工日期为2008年3月，到事故发生时，新建主井井底车场及附近巷道已经开掘150余米，与副井还未贯通）。 （四）对济煤八矿的安全监督管理情况 X省X煤业有限责任公司设立有安全生产部、信息装备部等9个管理部门，对包括济煤八矿在内的下辖煤矿实行安全监管和技术指导（派任有矿长、安全副矿长、总工程师和财务主管），至少每月进行一次安全检查，并对技术改造工程质量予以监督验收。济煤八矿设置有工程技术科、机电科、安监科等安全生产管理机构。 X市安全生产监督管理局负责“依法监察全市煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规及规章规程、标准和安全生产条件、设备设施安全”等工作，曾于2007年6月14日发现“济煤八矿在安全设施设计未按规定报经有关部门审批的情况下擅自施工建井”且未按时整改后，对其责令立即停止建设并罚款3万元；X市工业经济发展服务局为X市煤炭公司（企业）的主管部门，负责“全市煤矿生产和煤炭经营”等工作；X市工业经济发展服务局下设X市煤炭管理局，负责“煤炭行业生产及经营管理、煤矿安全”等工作。X市煤炭管理局克井煤管站也对所辖区域内济煤八矿等煤矿行使安全监督管理职责。X市煤炭管理局及其克井煤管站2008年以来多次到济煤八矿进行安全检查，发现其存在“未办理相关手续擅自进行技术改造工程建设”的违法行为和“（新建主井）绞车无准运证、绞车运行记录不规范、绞车司机无证上岗”等事故隐患，对济煤八矿下达了责令整改通知书，并采取了在绞车上贴封条等措施。 （五发生事故的绞车及有关设备情况 新建主井临时绞车房内安装一台JTK1.6/1.2型单滚筒提升绞车（用于新建主井建井和井下技术改造工程施工）。该绞车系X省宏发矿山机械厂假冒焦作市日安矿山设备制造有限公司拼装生产而成，由朱芳就等人于2007年4底以8万元的价格购买后，由X省宏发矿山机械厂于2007年5月安装完毕。朱芳就等人违反国家安全生产监督管理总局煤矿在用提升绞车系统安全检测检验规范有关规定，在未经有关机构检测检验的情况下便将该绞车投入使用。 该绞车滚筒直径1.6米、宽度1.2米，最大静张力和最大静张力差均为45千牛；减速器为ZQ1000-31.5-7型齿轮减速器，速比为131.5，系江苏泰兴市星辰减速机制造有限公司于2007年2月制造；采用YR315-8交流绕线式电动机（380伏、130千瓦、739转/分钟）提供驱动力，系山西电机制造有限公司于2007年1月制造；由操作人员通过控制手柄操纵LK1-10/06型主令控制器 生产厂家为茗东起重电器有限公司进行电阻切除与投入，实现绞车运行的加速与减速；提升系统除过卷保护外，未安装其它保护；提升用钢丝绳型号为619FC-21.5-1670，系湘潭钢铁集团有限公司于2007年6月8日生产。 该绞车共有三套制动闸，其中工作闸1套，位于减速机高速端，由操作人员通过手柄控制；安全闸2套，分别由安装在滚筒上的重锤式块闸和安装在电动机端的弹簧式小抱闸构成，由操作人员通过操作台上的紧急制动脚踏开关和紧停按钮控制。 该绞车开始投入使用时配备1吊桶。2008年4月，吊桶被更换为GS1/6/1/1型罐笼（自重2203公斤，底板有效面积为2.3平方米，每次最多允许乘12人），配套安装FZA-10型防坠器。 2008年6月中旬，该绞车滚筒和减速器之间的联轴器右侧挡板联结螺栓被拉断，挡板脱落。之后，挡板未再安装，联轴器外齿轴套齿轮长期露出联轴器外壳10毫米以上，一直运行至事故发生。 二、事故经过和抢险救灾情况 （一）事故经过 济煤八矿2008年7月10日零点班，有11人在新建主井井下作业。2008年7月10日凌晨4-5时，新建主井零点班绞车司机王改丽发现绞车联轴器外齿轴套齿轮露出联轴器外壳约30毫米后不敢再开动绞车。施工单位现场负责人包劲松和管理人员陈小平得知情况并到现场察看后认为绞车可以继续使用。陈小平等人使用电钻和锤子将绞车联轴器复位后又继续让王改丽开动绞车。绞车开动过程中，因联轴器经常出现滑脱，造成绞车多次停止运行。8时左右，八点班绞车司机赵小娜接班上岗，此时联轴器滑脱现象已经很严重，滑脱长度达30毫米以上，陈小平和其他几名工人不时的用锤子和撬杠将联轴器复位以使绞车得以运行。8时20分左右，5名八点班工人乘上罐笼，到达新建主井井底后去维修水泵，7月10日零点班的11名工人则乘上罐笼准备升井下班。赵小娜接到提升信号后，开始开动绞车提升罐笼，此时陈小平手拿撬杠一直在联轴器旁，试图用撬杠阻止联轴器滑脱。当罐笼提升约30米时，赵小娜听到绞车电机发出“哼哼”的声音并发现绞车运转不动，就手拉工作闸并切断电源，实现安全制动，使罐笼悬停。这时，陈小平见绞车联轴器内齿轴套滑脱严重，就又用撬杠将联轴器内齿轴套复位并用撬杠别住联轴器，随后骂着让赵小娜（赵小娜认为不能再开动绞车）继续开动绞车。赵小娜一边紧拉工作闸手把，以工作闸稳住滚筒，一边按下送电按钮，解除安全制动，将绞车主令控制器控制手柄推至一档档位，发现滚筒不转动后，就推至二档档位。这时，绞车联轴器旋转并瞬间滑脱至极限位置，滚筒则开始反向转动，罐笼迅速下降。赵小娜赶紧双手紧拉工作闸，但制动失效，罐笼（内有11名工人）坠落井底。同时，钢丝绳在自身重力和惯性力作用下全部坠落至井下，并带动绞车滚筒高速旋转，滚筒衬板被全部拉裂并在离心力作用下飞出。 （二）事故抢险救灾情况 事故发生后，X省X煤业有限责任公司立即成立事故抢险救灾指挥部，启动应急救援预案，开展抢险救援工作，并向有关部门报告了事故情况。X市安监局于2008年7月10日9时15分接到报告后，立即通知X市矿山救援中心救援人员赶赴事故现场，并报告X市委、市政府和X煤矿安全监察局及豫西监察分局、X省安全生产监督管理局、X省煤炭工业管理局等部门。 接到事故报告后，X煤矿安全监察局副局长薛纯运、X省安全生产监督管理局副局长王泽河、X省煤炭工业管理局副巡视员王连海、X市市长赵素萍、X市委副书记薛兴国和副市长田志华以及有关部门负责人先后赶到事故现场指导抢险救援工作。 截止到7月10日15时50分，井下人员及遇难者遗体全部升井，抢险救灾工作结束。这次事故共造成11人死亡。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 施工单位现场管理人员在明知新建主井绞车联轴器损坏的情况下，违章指挥，强令绞车司机冒险作业，最终导致联轴器失效，同时由于绞车安全保护不全，绞车完全失去提升动力和制动力，造成坠罐事故。 （二）间接原因 1.施工单位负责人对安全生产所必需的资金投入不足，低价购买假冒伪劣绞车，且违反国家有关规定，不经有关机构检测检验就投入使用，且在绞车联轴器损坏后不采取根本措施予以维修，长期带病运行，最终导致事故发生。 2. 施工单位负责人假冒他人名义和资质从事井下工程施工，长期不在施工现场，不履行安全管理职责，致使施工单位安全管理混乱。新建主井绞车司机未取得特种作业操作资格证上岗作业，且每班只有一名司机，不配副司机；机电设备管理混乱，不对新建主井绞车及其防护装置定期检查、维修和建立技术档案；未按照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训；不设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，施工现场负责（管理）人员既无项目部经理资质，也无安全生产管理人员安全资格证。 3.X省X煤业有限责任公司和济煤八矿在新建主井井筒工程招标和发包过程中，不对参与竞标施工单位身份及资质进行核实，且不经过招标程序，将济煤八矿井下技术改造工程承包给既无相应资质，也不具备基本安全生产条件的施工单位。同时，对施工单位的安全生产监督管理工作不到位，经过多次安全检查未发现新建主井绞车没有经过有关机构检测检验的基本情况，也未发现绞车司机无证上岗和绞车联轴器损坏等事故隐患。尤其是济煤八矿对井下技术改造工程安全管理工作以包代管，既不履行安全监管职责，也未派人员对施工现场进行安全管理。 4.济煤八矿在未经有关部门批准的情况下，擅自进行矿井技术改造工程建设，且无视政府有关部门监管，拒不执行有关部门下达的停止施工和事故隐患整改指令，长期在存在重大事故隐患的情况下违法进行矿井技术改造工程建设。 5.X市煤炭管理部门对济煤八矿和施工单位安全监督管理不到位，未采取有效措施制止济煤八矿在未经有关部门批准的情况下擅自进行矿井技术改造工程建设的违法行为，未督促消除济煤八矿井下技术改造工程施工过程中存在的事故隐患；X市安全生产监督管理部门行使其综合安全生产监督管理职责不到位，没有及时督促、协调有关部门对济煤八矿和施工单位存在的违法行为和事故隐患进行有力查处。 （三）事故性质 经过对事故的调查分析，认定X省X煤业有限责任公司八矿“7.10”重大坠罐事故是一起责任事故。 四、对有关责任者的处理意见 （一）对有关责任人的处理 8人被依法移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有8人被给予党政纪处分。 （二）对济煤八矿和施工单位的行政处罚 按照X省人民政府办公厅关于对登封市X广贤工贸有限公司新丰二矿等煤矿实施关闭的通知（豫政办〔2008〕94号）的要求，济煤八矿由X市人民政府予以关闭。另外由X煤矿安全监察局豫西监察分局依据有关法律法规对济煤八矿和施工单位实施行政处罚。 （三）对生产、贩卖假冒伪劣绞车厂家的处理 由X市有关部门对生产、贩卖假冒伪劣绞车厂家依法查处。 五、防范措施 （一）X市煤矿企业及矿井工程施工单位必须确保安全生产所必须的资金投入，购买正规厂家生产的煤矿机电设备，并按照有关规定申请检测检验，在未通过有关机构监测检验合格前不得投入使用；必须按照安全生产事故隐患排查治理暂行规定等有关要求，加强事故隐患排查治理工作，消除机电设备带病运行等事故隐患，杜绝违章指挥、冒险作业行为。 （二）X市煤矿企业及矿井工程施工单位要对矿用提升设备进行经常性专项检查，特别是对隐蔽性较强的绞车联轴器等关键部件要逐台检查，