2 事故致因理论.ppt

2事故致因理论,事故致因理论是安全原理的主要内容之一，用于揭示事故的成因、过程与结果，所以有时又叫事故机理或事故模型。它暂时避开了危险源的具体特点和事故的具体内容与形式，而只是抽象概括地考虑构成系统的人、机、物、环境，因此它更本质、更具普遍意义。当它和具体的危险源，具体的事故结合时，就可以更科学、更实际、更生动地把可能的事故成因、过程、结果展现在人们面前。故而它是进行危险性的分析、安全性评价、对策制定、监控管理，以及事故调查分析有力武器。,,是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。,2.1事故及其主要影响因素,安全系统工程目标是要控制危险，消除事故，因此必须对事故进行研究。1.事故定义事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。,这个定义有三重意思，一是讲事故的背景，说“存在某种实现目的的行动过程”。例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产，或者是人们为了探亲而去旅行等。二是说“突然发生了意想不到的事件”，即是说事故是随机事件。三是讲事故的后果，指出它迫使行动暂时或永远终止。显然，事故有生产事故和非生产事故之分，生产事故才是所要着重讨论的对象。,2.生产事故生产事故系指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。根据生产事故所造成的后果不同，有设备事故、人身伤亡事故、险肇事故有的称为未遂事故等三种。人身伤亡事故又称为工伤事故。,3.工伤事故工伤事故又称因工伤亡事故。按照国家的有关规定，对其定义如下企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故，称为工伤事故。通常称为事故。举例，上班路上发生的事故是什么事故因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理上、对策上都是不同的。,一事故构成要素工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成的。伤害部位包括头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。伤害种类包括挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息。伤害程度包括我国分为死亡、重伤、轻伤。国外分为死亡、丧失劳动能力终止致残，部分丧失劳动能力局部致残，暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。,,轻伤指损失工作日低于105日的失能伤害。重伤指相当于表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。死亡,事故严重程度分类,5.1轻伤事故指只有轻伤的事故。5.2重伤事故指有重伤无死亡的事故。5.3死亡事故a.重大伤亡事故指一次事故死亡12人的事故。b.特大伤亡事故指一次事故死亡3人以上的事故（含3人,二事故类别根据GB6441-86，按照伤害原因和状况，可将事故分为20类1物体打击指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击；2车辆伤害包括挤、压、撞、倾覆等；3机器工具伤害包括绞、碾、碰、割、戮等；4起重伤害指起重设备或操作过程中所引起的伤害；5触电包括雷击伤害；6淹溺；7灼烫；8火灾；,9刺割指机器工具伤害以外的刺害，如钉子扎脚、尖刃物划破等；10高处坠落包括从架子上、屋顶上坠落以及平地上坠入地坑等11坍塌包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等；12冒顶片帮；13透水；14放炮；15火药爆炸指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸；16瓦斯爆炸与煤尘爆炸；,17锅炉和受压容器爆炸；18其他爆炸包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等；19中毒煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳中毒等和窒息；20其他伤害扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等。这是当前通用的分类方法，具有某种法定意义。它是经过实践检验而不断改善后形成的。它概括了全国工业生产的各个方面的事故，覆盖面很广，分类也比较简单，存在不足之处是比较粗略，不利于事故的预防。,2.1.2事故的主要影响因素,从宏观上看，工伤事故的产生可分为由于自然界的因素如地震、山崩、海啸、台风等影响以及非自然界的因素影响两类。后者也被称为人为的事故。前者往往非人力所能左右。这里着重研究后者，即着重研究非自然界的因素影响所造成的工伤事故。目前认为，工伤事故是由于不安全状态或不安全行为所引起的。它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数。具体地说，影响事故是否发生的因素有五项人、物、环境、管理和事故处置。,一人的原因所谓人，包括操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和有关人员等。他们的不安全行为是事故的重要致因。主要包括1未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；2危险作业或高速操作；3人为地使安全装置失效；4使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；5不安全地装载、堆放、组合物体；6采取不安全的作业姿势或方位；7在有危险运转的设备装置上或移动着的设备上进行工作；不停机、边工作边检修；8注意力分散，嬉闹、恐吓等。,二物的原因所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等等。物的不安全状态有以下各种1设备和装置结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；2存在危险物和有害物；3工作场所的面积狭小或有其他缺陷；4安全防护装置失灵；5缺乏防护用具和服装或有缺陷；6物质的堆放、整理有缺陷；7工艺过程不合理，作业方法不安全。,物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源。当它满足一定条件时就会转化为事故。,三管理的原因管理的原因指管理的缺陷。它包括1技术缺陷。指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设计、选材、安装布置、维护维修有缺陷；或工艺流程、操作方法存在问题；2劳动组织不合理；3对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误；4没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力；,5教育培训不够，工作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识；6人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力不良等。管理上的缺陷是事故的间接原因（一定程度是基本原因），是事故的直接原因得以存在的条件。,四环境的原因不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因（），通常指的是1自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异；2生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的缺陷。以上物的不安全状态、人的不安全行为以及环境的恶劣状态都是导致事故发生的直接原因。,五事故处置情况事故处置情况系指1对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；2一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施（应急预案），防止事态恶化和扩大事故；3抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。显然，这些因素对事故的发生和发展起着制约作用，关系着事故的伤害和严重程度，是在事故发生过程中出现的。,2.2事故的基本特征,事故的特征主要包括事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。一事故的因果性因果，即原因和结果。因果性即事物之间，一事物是另一事物发生的根据和前提，这样一种关联性。事故是许多因素互为因果连续发生的结果。一个因素是前一个因素的结果，而又是后一因素的原因。也就是说，因果关系有继承性，是多层次的。,二事故的偶然性、必然性和规律性,从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。就一特定事故而言，其发生的时间、地点、状况等均无法预测，具有不确定性。事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往往是难以预知的。因此，事故的偶然性是客观存在的，这与是否掌握事故的原因毫无关系。换言之，即使完全掌握了事故原因，也不能保证绝对不发生事故。,事故的偶然性还表现在事故是否产生后果（人员伤亡，物质损失），以及后果的大小如何都是难以预测的。反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的，甚至是不可能的。事故的因果性决定了事故的必然性。,事故是一系列因素互为因果、连续发生的结果。事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。其随机性仅表现在何时、何地、因什么意外事件触发产生而已。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果连锁，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故发生。,事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。必然性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据。应用概率理论，收集尽可能多的事故案例进行统计分析，就可以从总体上找出带有根本性的问题，为宏观安全决策奠定基础，为改进安全工作指明方向，从而做到“预防为主”，实现安全生产的目的。,由于事故或多或少地含有偶然的本质，因而要完全掌握它的规律是困难的。但在一定范畴内，用一定的科学仪器或手段却可以找出它的近似规律。从外部和表面上的联系，找到内部决定性的主要关系却是可能的。从偶然性中找出必然性，认识事故发生的规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消除在萌芽状态之中。这就是防患于未然，预防为主的科学根据。,三事故的潜在性、再现性和预测性,事故往往是突然发生的。然而导致事故发生的因素，即所谓隐患或潜在危险是早就存在，只是未被发现或未受到重视而已。随着时间的推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故。这就是事故的潜在性。事故一经发生，就成为过去。时间是一去不复返的，完全相同的事故不会再次显现。然而没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故。应当致力于消除这种事故的再现性。,人们根据对过去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发生的事故进行预测。事故预测就是在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系，推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。事故预测的目的在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减少事故发生的可能性。,3事故致因理论及其应用,事故致因理论是研究事故发生及发展规律的，是事故起因及发展过程的总体的综合原则的模式，是在生产系统中发现、分析、控制危险的指导思想，是调查及预防事故的指南。人们从大量事故中相继归纳出数十种事故形成的理论模式。对事故致因理论的认识,随着科学技术的发展及对人的认识的不断深化而深化发展。它经历了单因素、多因素、直到系统理论。在系统理论中又分为从系统构成因素出发的多因构成论；从系统构成能量出发的能量逆流论等。,3.1鬼神论,在科学技术落后的时代，人们对自然界及自身缺乏认识，常把事故和灾害看成是人类无法抗拒的“天意”，“谋事在人，成事在天”，认为事故发生是鬼神在作怪。因而祈求神灵保佑避免伤亡事故。鬼神论在世界范围内流行，在东方民族中的影响甚大，至今仍然可看到鬼神论对人们的影响，弱势群体的某些人对非科学的盲从即是一例。天意论是迷信，是对事故原因的不可知论。在我国，早在战国时代西门豹“河伯娶妇”的故事，就对这种观点进行了批驳。,3.2以个体为主的事故致因理论,3.2.1事故频发倾向1919年英国的格林伍德（MGreenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂事故发生次数资料进行了统计检验通过统计分析发现，工厂中存在着事故频发倾向者。事故频发倾向（AccidentProneness）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因,3.2.2事故遭遇倾向,明兹（A．Mintz）和布卢姆（M．L．B）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。事故遭遇倾向（AccidentLiability）是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。因为许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。,3.3海因里希事故因果连锁论多米诺骨牌理论,1931年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里希（Heinrich，1979）首先提出了事故因果连锁论，认为事故的发生不是一个孤立的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,在该理论中，以事故为中心，事故的原因概括为3个层次直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素遗传及社会环境；人的缺点；人的不安全行为或物的不安全状态；事故；伤害。,多米诺骨牌,,,海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁进程即可避免事故的发生。,海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题，首次开创了系统观的先河。在世界范围内，这一理论不论是对事故调查，事故致因的解释，还是对事故防治实践的影响和指导迄今依然存在。,3.4.人（个体）物合一的事故致因理论,34.1博德的事故因果连锁,弗兰克博德（FBird）在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了新的多米诺理论（陆庆武，1990），阐述了控制损失的概念，带有现代的观点和特色。如图2。,,博德的基本概念有以下几点,（1）缺乏控制管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。如果管理（包括安全管理等）上出现缺欠，就会出现导致事故的基本原因。（2）基本原因起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅停留在表面的现象上。,（3）事故接触。从实用的目的出发，一般把事故定义为最终导致人员损伤和死亡、财物损失、不希望的事件。越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触，这种“事故”和“接触”的组合，可以更清楚地看到安全与危险因素之间的关系。防止事故就是防止接触。,（5）伤害损坏损失。博德（F.Bird）模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。,（4）直接原因征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。应该致力于鉴别造成直接原因的根本原因。,4.2亚当斯的事故因果连锁,爱德华亚当斯（EdwardAdams）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。,亚当斯致因理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。对人及组织管理的认识进一步有所深化。表1。,表1亚当斯连锁论,4.3北川彻三的事故因果连锁,日本以北川彻三（1984）的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。前述的事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，所以一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。北川彻三进一步拓宽了理论视野，纳入了“社会因素”，注重了对人的社会性的认识。他认为安全工程学的研究对象就是人为灾害（事故）。,表2北川彻三的事故因果连锁,4.4事故统计分析因果连锁模型轨迹交叉论,当前世界各国普遍采用图3所示的因果连锁模型，进行事故原因的统计分析。该模型着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因管理失误。我国的国家标准企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86，1985）也是基于这种事故因果连锁模型制定的。事故统计分析因果连锁模型明确肯定了不论是物的“不安全状态”，还是人的“不安全行为”，均来源于人的“管理失误”。对“管理失误”的关注，体现的是对人及组织的认识的深化的开始。,4.5能量意外释放论,吉布森（Gibson，1961）、哈登（Haddon，1966）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论，陈森尧1992年对此理论进行了一定的修正。能量意外释放论认为事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。,伤亡事故调查发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是起因于人的不安全行为或物的不安全状态。美国矿山局的札别塔基斯博士（MichaelZabetakis）依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型，如图4。,4.6能量观点的事故因果连锁模型,5.以物为主的事故致因理论两类危险源理论,20世纪90年代初，在陈宝智教授领导下的研究人员提出了两类危险源的理论及划分原则，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。第一类危险源系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。,第二类危险源导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的问题。,陈宝智认为，事故的发生是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。在事故的发生、发展过程中，两类危险源相互依存、相辅相成。第一类危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果的严重程度；第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性大小。两类危险源共同决定危险源的危险性。他还提出,在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建造时已经采取了必要的控制措施，因此事故预防工作的重点是第二类危险的控制问题。,3.3.6事故致因理论的应用,1由事故致因理论得出的基本结论2根据事故致因理论应如何防止发生事故,4事故的预防原则,一事故的发展阶段如同一切事物一样，事故亦有其发生、发展以及消除的过程，因而是可以预防的。事故的发展可归纳为三个阶段孕育阶段、生长阶段和损失阶段。孕育阶段是事故发生的最初阶段，此时事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，而不能指出它的具体形式；生长阶段是由于基础原因的存在，出现管理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发生，构成生产中事故隐患的阶段，此时，事故处于萌芽状态，人们可以具体指出它的存在；损失阶段是生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，造成人员伤亡和经济损失的阶段。,安全工作的目的，是要避免因发生事故而造成损失，因此要将事故消灭在孕育阶段和生长阶段。为达到这一目的，首先就需要识别事故，即在事故的孕育阶段和生长阶段中明确识别事故的危险性和征兆，所以需要进行事故的分析和评价工作。,二事故法则,事故法则即事故的统计规律，又称1∶29∶300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。这一法则是美国安全工程师海因里希H.W.Heinrich统计分析了55万起事故提出的，得到安全界的普遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角形。,事故法则告诉人们，要消除1次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。也就是说，防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。所以，安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。,上述事故法则是从一般事故统计中得出的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。因此，为了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对行业事故的事故法则进行研究。有关作者曾对这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的结论是对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法则为死亡∶重伤∶轻伤∶无伤1∶12∶200∶400对于全部煤矿事故，事故法则为死亡∶重伤∶轻伤1∶10∶300,三事故的预防原则,事故是有其固有规律的，除了人类无法左右的自然因素造成的事故如地震、山崩等以外，在人类生产和生活中所发生的各种事故都是可以预防的。事故的预防工作应该遵循如下基本原则1预防第一，防患未然要注意做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故。,2根除事故原因要从根本上消除造成事故的各种原因，即要认真彻底地消除造成事故的管理原因和基础原因，避免它们发展成为不安全状态和不安全行为。3全面治理要从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，以有效地控制事故，保证生产和生活的安全。,