金属非金属矿山建设项目(6).doc

金属非金属矿山建设项目 安全设施设计（方案）审查申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案机关 预评价报告备案号 建设项目生产能力 项目总投资预算 其中安全设施投资预算 建设项目简介 项目重大危险源，主要危险、危害因素 预评价意见落实情况 建设单位（建设单位） （盖章） 年 月 日 县（市、区）安监部门意见 （盖章） 年 月 日 市安监部门意见 （ 盖章） 年 月 日