五轮山煤矿“8.1”煤与瓦斯突出事故分析报告9.5讨论修改稿3.doc
贵州能化公司五轮山煤矿 “ 8.1”煤与瓦斯突出事故调查分析报告 2013年 8月 1日 23时 05分,贵州能化公司五轮山煤 矿南翼回风大巷岩石掘进工作面爆破作业时,发生一起煤与 瓦斯突出事故, 突出煤量 612t 、 瓦斯量 74259m 3, 无人员伤 亡。 事故发生后,贵州能化公司组织有关人员对事故进行了 调查分析,并于 8月 21日向集团公司书面报告调查分析情 况。集团公司按照规定,成立由副总经理、安全监察局局长 李伟任组长,以安全监察局、总调度室、通防部、地质测量 部有关人员和瓦斯治理专家为成员的事故调查组, 于 8月 23日至 25日对事故进行了调查分析。经过现场补充探测,询 问有关人员,查阅核实有关技术、管理资料,基本查明了事 故经过、原因及性质,提出了防范措施 和对有关责任人的责 任追究建议。 一、矿井概况 五轮山煤矿为在建矿井, 2004年 7月 18日开工建设, 设计年生产能力为 240万吨, 服务年限为 114年。 矿井营业 执照、采矿许可证、煤矿矿长资格证、矿长安全资格证等证 照齐全。 经贵州省能源局批准, 于 2013年 3月 22日联合试 运转,计划投产时间为 2013年 9月。目前已完成基建工程 量 17650m ,剩余工程量 2383m 。 矿井采用斜井开拓方式,中央并列式通风,主、副斜井 进风,回风斜井回风,划分为二个水平共七个盘区开采。可 采及局部可采煤层 11层,均为突出危险煤层,煤种为无烟 煤,首采 8号煤层。目前开采水平为 1330m,现有 1个采 煤工作面、 7个掘进工作面,采煤工作面为 1801首采面, 掘进工作面分别为胶带大巷、轨道大巷、南翼回风大巷、 8煤集中巷、北翼回风大巷、 1802瓦斯抽采进风巷、 1802瓦 斯抽采回风巷。 矿井配备两台同等能力的轴流对旋式主要通风机,总回 风量 10978 m3/min,总回风流甲烷浓度稳定在 0.17左右。 装备了 KJ90NB 型安全监控系统, 并与贵州能化公司实现联 网,建立了地面永久高低压瓦斯抽采系统,配备高、低负压 抽采泵各两台一用、一备 。 2013年 18月份共抽采瓦 斯 1800万 m 3,矿井瓦斯抽采率 60。具体情况见附件 1五轮山矿井基本概况。 二、事故发生地点基本情况 1. 巷道设计概况 南翼回风大巷设计长度 568m , 半圆拱巷道, 净宽 4.6m 、 净高 3.9m ,净断面积 15.7m 2、掘进断面积 16.7m 2,炮掘、 锚网喷支护,设计炮眼 65个、炸药量 40.8kg ,锚杆间排距 0.8m 0.8m 、锚杆长度 2.0m ,锚索间排距 1.2m 1.6m 、锚 索长度 6.3m 。采用爆破作业、耙装机装载、刮板机运输。 2. 局部通风系统 采用 245kW 局部通风机压入式通风,风机安设在 1330m运输大巷防突风门外的进风流中,实现 “双风机、 双电源”和“三专两闭锁” , 主备扇自动切换,使用Φ800mm 风 筒,风筒经南回措施巷敷设至南翼回风大巷掘进工作面,供 风长度 260m , 吸入风量 438m 3/min, 出口风量 419m 3/min, 工作面回风经南回风大巷进入总回 见下图 。 3. 监测监控 在掘进工作面、掘进工作面回风巷分别安设高低浓度甲 烷传感器, T1安设在距工作面迎头不大于 5m 的位置, T2安设在南翼回风大巷距南回措施巷岔口 12m 的位置,设置≥ 0.8时报警、 ≥ 1.0断电和 0.8复电。 回风流瓦斯浓度稳 定在 0.1左右。 4. 抽采系统 未敷设抽放管路。 5. 掘进施工 截止 8月 1日中班,南翼回风大巷掘进里程 488m ,剩 余 80m 工程量到达矿建设计停掘位置。 7月 30日,中宇公 司二队与综掘一区互换掘进工作面, 7月 31日中宇公司进场 施工。采用远距离爆破作业,放炮前南翼回风大巷及运输大 巷所有人员全部撤到 1335m运输大巷防突风门外。 6. 煤层探测 巷道施工过程中,地测部门先后进行 3次长探、 2次物 探, 6月 23日根据当日施工的 2个锚索短探钻孔探测资料成 果下发了揭煤通知单 3煤距巷道距顶板 3.5m 、 厚度 0.8m , 距突出点 40m ,月度地质预报和地质周报对该巷道预计揭 露的 3煤的间距、厚度进行了较详细的预测预报。施工单位 先后进行 7次短探 具体探测情况下表 。 集团公司事故调查组在距突出点 32.5m 、 22.5m 处分别 施工 2个验证钻孔,揭露煤厚分别为 0.8m 、 0.4m ,巷道与 3煤法距分别为 2.94m 、 2.42m ,依此推算突出时巷道与 3煤法距 1.45m 。 南翼回风大巷探测情况一览表 7. 当班生产组织 8月 1日中班, 南翼回风大巷掘进工作面出勤 12人, 其 中带班班长、跟班区长和安监员、瓦检员各 1人。当班安 排正常掘进作业。 三、事故发生经过 8月 1日中班, 中宇公司施工 74个炮眼, 炮眼深度 2.0m 、 装药量 60kg ,装药前、放炮前测定瓦斯浓度小于 0.1,在 工作面停电、所有人员均撤至防突风门外并经矿调度室同意 后爆破。 23时 05分,爆破诱发煤与瓦斯突出; 23时 07分 09秒,迎头甲烷传感器 T1被突出煤岩掩埋,回风流甲烷传 感器 T2故障,总回风流甲烷传感器 T 显示值 39.9;突出 煤粉连续堆积长度 110m 、最大厚度 2.8m ,突出煤量 612t 、 瓦斯量 74259m 3,迎头后 30m 处耙装机被掩埋 见突出后堆 集物素描图 。 突出点成口小腔大的梨形空洞,距顶板 1.5m 左右,空 洞尺寸为左帮外 1.5m ,右帮外 0.5m ,巷道前方约 8m , 巷道左侧及左前方大于 8m , 巷道后方约 23m 见 迎头平面 投影示意图、断面素描示意图 。突出点埋深 430m ,揭露煤 厚 0.8m 、巷道顶板距 3煤法距约 1.5m 。 南翼回风大巷迎头突出断面素描示意图 南翼回风大巷迎头突出平面投影示意图 南翼回风 大巷迎头 2-3m 8m 1.5m 南翼回风大巷突出后堆集物素描图 南翼回风大巷素描剖面图 8 四、事故应急响应及处置 8月 1日 23时 05分 09秒,五轮山矿井调度室安全监 控系统监测到,南翼回风大巷放炮后总回风流瓦斯浓度达 39.9,矿调度员判定为发生煤与瓦斯突出事故,立即汇报 矿值班领导代理总工程师邰志清、在外出差的总经理马新华 和在矿副总以上领导,并启动突出事故应急响应,将井下所 有人员全部撤至 1联络巷并清点后上井待命, 代理总工程师 邰志清带领救护队立即到井下进行搜救。当班下井 146人、 事故处理下井 9人,共计 155人;升井 126人, 29人留井 下应急观察处理。 矿调度室于 23时 12分汇报贵州能化公司 调度室。 23时 06分 19秒,贵州能化公司安全监控平台显示五 轮山矿井南翼回风大巷甲烷传感器 T1显示值 39.8; 09分 27秒,总回风流甲烷传感器 T 显示值 39.9,调度员判断 南翼回风大巷发生煤与瓦斯突出事故,立即通知能化公司领 导和相关人员到调度室指挥应急处置工作,并启动突出事故 应急响应, 要求五轮山矿井全矿井停电撤人 保留局部风机电 源 ,救护队立即到井下进行搜救。同时,下达紧急通知,要 求各矿立即进行隐患排查,确保隐患排除并经主要领导签字 确认后方可施工。 五、事故性质 经调查分析,认定这是一起煤与瓦斯突出重大侥幸责任 事故。 六、事故原因 1. 直接原因 南翼回风大巷揭露突出煤层 3煤,未按防治煤与瓦斯 突出规定采取区域和局部综合防突措施,爆破诱导煤与瓦 斯突出。 2. 主要原因 1掘进至距煤层法线小于 5m 时,既未采取防突措施也 未停止掘进。 6月 23日, 地测部门探测巷道顶板距煤层 3.5m 并于 24日下发揭煤通知单。 在巷道与煤层法距小于 5m , 已 进入揭煤程序,既未采取防突措施,也未停止掘进。 7月 6日至 31日,先后进行 6次短探,探测巷道距煤层由 3m 逐 渐接近至 1.5m 、 煤厚 0.8m , 已达到爆破揭开煤层最小距离, 仍未采取防突措施,冒险爆破作业。 2业务部门履责不到位,安全监督检查职能缺失。 南翼 回风大巷为掘进巷道石门揭煤作业,矿通防部门未编制区 域、 局部防突专项设计, 安监部门也未予把关。 6月 24日接 到地测部门下发的揭煤通知单后,通防部门未采取任何防突 措施,安监部门未责令停止掘进作业。地测部门未按石门揭 煤规定,在巷道与煤层法距 5m 时进行探测及下发通知单, 安监部门在接到揭煤通知单, 发现巷道距煤层仅有 3.5m 时, 仍未对其进行责任追究。 贵州能化公司分别于 7月 3日、 13日、 24日 3次到矿 安全检查,均未发现此处属石门揭煤,对违规揭煤作业未能 及时制止。 3隐患排查不严不细,隐患治理措施不落实。 在 6月 23日揭煤通知单中,已经发现巷道距煤层 3.5m ,已进入石 门揭煤程序, 矿未及时按隐患管理,甚至在 7月 21日隐患 排查会议仍 未将此巷道揭煤作业列为 A 级隐患。 7月 30日、 31日,先后 2次短探探测巷道距煤层分别为 1.8m 、 1.5m , 煤厚均为 0.8m ,但矿仍未及时补充为 A 级隐患并治理。 贵州能化公司分别于 7月 3日、 13日、 24日 3次到矿 安全检查,均未发现此处属石门揭煤,未列入 A 级隐患进行 治理。 3. 重要原因 1图省事怕麻烦,省略防突工程冒险作业。 该巷道与 3煤夹角小 11 ,揭煤区段长 累计 260m ,防突工程量大, 揭煤作业时间长,工序复杂,管理难度大,图省事怕麻烦, 省略防突工程,在既未采取任何防突措施,也未测定任何突 出相关参数的情况下,主观判断该煤层无突出危险性,按非 突出煤层揭煤冒险作业。 2安全管理混乱,安全责任不落实。 6月 24日接到揭 煤通知单后,矿领导未组织研究,专业部门也未提出意见。 总经理马新华在 7月 25日、 26日、 28日早会和 27日专题 会议上,针对南翼回风大巷揭煤,要求要高度重视,判明煤 层,有异常要立即停头再采取措施,但会后无人落实。 3关健岗位长期空缺,安全技术保障能力不足。 矿未配 备掘进副总经理、总工程师,分别由掘进副总工程师、通风 副总工程师代理。 2013年 4月,贵州能化公司对矿井分管 通风、 掘进、 地测、 安全等 4名代理副总工程师进行了考察, 但一直未予明确。 矿井关健技术岗位人员专业不对 口 、学历及技术职称偏 低,如 代理总工程师系 1993年中等煤炭专科学校采煤专业 毕业、中专学历、助理工程师职称,代理通风副总工程师系 1996煤矿技校机电专业毕业、 无技术职称, 缺乏复杂条件下 安全生产掌控能力。 七、防范措施 1. 健全矿井安全技术保障体系。 贵州能化公司和五轮山 矿井要 加快 健全安全技术保障体系,安全技术管理岗位空缺 的,必须 限期 补充到位;专业技术能力不适应岗位需要的, 必须立即予以调整。严格安全技术管理人员资格准入,矿井 总工程师应具有煤矿主体专业高级技术职称,熟悉“一通三 防”特别是瓦斯治理业务;专业副总工程师和通防、 地测、生 产技术、安监部门主要负责人应具有本专业或相近专业中级 以上技术职称。建立人才引进、培养、使用机制,多渠道、 多方式招聘具有丰富工作经验和较高水平的安全技术管理 人才。 2. 规范防突安全技术管理。 强化瓦斯地质预测预报工作, 严格按照防治煤与瓦斯突出规定 ,超前查明瓦斯地质和 煤层赋存情况,及时下达地质预测预报通知单;总工程师要 及时召集有关部门,根据地质成果研究制定措施,各有关部 门要严格按照分工抓好落实。突出技术措施超前性,严把安 全关健节点。矿井每年要根据采掘接续安排,制定年度瓦斯 治理方案,立足区域性治理,严格设计方案、措施编制审批 程序,把好治理效果检验关口,并建立安全关键节点的专业 会审制度。 3. 立即开展安全专项整治。 贵州能化公司要深刻吸取事 故教训,立即制定安全专项整治方案,在能化公司范围内开 展以整顿思想、作风、管理、制度为主要内容的安全专项整 治。 整顿思想。 进一步提高对贵州煤矿瓦斯治理复杂性、重 要性的认识,全面总结近年来瓦斯超限、突出等各类事故教 训,深入开展事故案例警示教育,坚决杜绝想当然、 撞运气 的侥幸心理,切实把瓦斯治理当作矿井安全生产头等大事, 贯穿于矿井生产全过程。 整顿作风 。矿井瓦斯治理是一项复杂的系统工程,需要 有过硬的素质、严谨的思维、务实的作风来保证。要养成科 学严谨的思维习惯,严格按照客观规律和制度、程序推进矿 井各项工作,严防有教训不吸取、有责任不落实、有制度不 执行、有问题不警觉,坚决纠正业务指导不深入、安全监督 检查流于形式等大而化之的工作作风。 整顿管理。 全面排查梳理现有安全管理制度缺陷,逐级 健全安全责任保障体系, 明确班子成员、 业务部门职责分工, 完善安全技术协调运行机制。强化现场安全动态管控,严格 执行领导干部下井带班、现场跟班制度,加强业务、安监部 门现场指导和安全专盯,从严组织专业差评和安全问题剖析 警示,有序规范专业技术管理和现场作业行为。 整顿队伍。 健全安全技术保障体系,关健岗位缺员和工 作能力不适应的,必须及时充实、调整,确保满足矿井安全 生产需要。强化以关健岗位人员为重点的全员瓦斯治理专项 培训,能化公司要加强培训效果考核评估,瓦斯防治、防突 知识、技能不达标不得上岗,切实提高各级人员遵章作业、 主动履责能力。 4. 强化安全监督检查和考核问责。 贵州能化公司要进一 步健全完善安全管控体系,分专业、分系统定期排查分析各 矿井安全技术管理状况,紧紧抓住矿井 “抽掘采” 平衡、区域 性瓦斯治理措施及效果检验、瓦斯超限分析处理等关键环 节, 重点做到“六个严查” 严查设计方案措施编制审批, 严查 各类主要指标检测监控,严查安全技术关键节点协同把关机 制运行,严查各项规章制度执行,严查重点工作责任落实, 严查各级履责安全绩效考核。对各类安全突出问题,必须严 格按照“四不放过”严责分析处理。 附件 1五轮山矿井基本概况 附件 2事故调查组成员名单 附件 1 五轮山矿井基本概况 1. 生产建设情况 五轮山煤矿为在建矿井, 2004年 7月 18日开工建设, 设计年生产能力为 240万吨, 服务年限为 114年。 矿井营业 执照、采矿许可证、煤矿矿长资格证、矿长安全资格证等证 照齐全。 经贵州省能源局批准, 于 2013年 3月 22日联合试 运转,计划投产时间为 2013年 9月。目前已完成基建工程 量 17650m ,剩余工程量 2383m 。 矿井采用斜井开拓方式,划分为二个水平共七个盘区开 采。目前开采水平为 1330m,现有 1个采煤工作面、 7个 掘进工作面,采煤工作面为 1801首采面,掘进工作面分别 为胶带大巷、轨道大巷、南翼回风大巷、 8煤集中巷、北翼 回风大巷、 1802瓦斯抽采进风巷、 1802瓦斯抽采回风巷。 2. 瓦斯地质 井田地层自上而下依次是第四系、三叠系、二叠系,含 煤地层为二叠系上统龙潭组,含煤地层平均厚 344m 。可采 及局部可采煤层 11层,即 3、 5-2、 5-3、 6-3、 8、 9、 14上 、 16、 20、 32、 33煤层,均为突出危险煤层,煤种为无烟煤, 首采 8号煤层。 3. 通风系统 矿井采用中央并列式通风,主、副斜井进风,回风斜井 回风,配备两台同等能力的轴流对旋式主要通风机,风机型 号为 FBCDZ-10-NO38,电机额定功率为 1250kW。矿井总 进风量 10779 m3/min其中主斜井 3184 m3/min、副斜井 7595 m3/min,总回风量 10978 m3/min, 总回风流甲烷浓度 稳定在 0.17左右。 4.安全监控系统 矿井装备了 KJ90NB 型安全监控系统,主机设在矿调度 室,主、备机各 1 台,系统与贵州能化公司实现联网,监控 中心站与调度室联合办公。 系统共安装分站 18 台、各类传感器 307 台,其中甲烷 传感器 93 台、一氧化碳传感器 30 台、温度传感器 22 台、 风速传感器 34 台、开停传感器 75 台、断电仪 45 台、馈电 8 台。矿井总回风巷、采掘工作面进、回风流均安装了高低 浓度甲烷传感器。 5.瓦斯抽采系统 矿井建立了地面永久高低压瓦斯抽采系统,配备高、低 负压抽采泵各两台(一用、一备) 。相关参数下表。 名称 抽采泵型号 配套电机 最大抽采量 运行负压 瓦斯浓度 瓦斯纯量 主管路直径 高负压系统 2BEC52-1BG3-320 215kW 210m3/min 66.5kPa 15.1 23.6m3/min 520mm 低负压系统 2BEC62-1BG3-270 330kW 310m3/min 66.1kPa 7.4 21.4m3/min 720mm 16 矿井 2013 年已抽采瓦斯 1800 万 m3,矿井瓦斯抽采率 60。 6. 施工队伍 五轮山矿井现处于试生产阶段,共有一个综采队、两个 综掘队、一个普掘队(外包) 。 (1)综掘一区 五轮山煤矿自己的队伍,现有 68 人,贵州本地人为主, 还有山东及其他省份的人员。 (2)综掘二区 属于外包队,包清工,2012 年 9 月份进入五轮山施工, 经理为侯端明,大部分为山东人,现有 112 人,主要施工巷 道工程。有施工及安全协议。 (3)中宇公司 属于外包队,包清工,2013 年 2 月份进入五轮山施工, 经理为邓伟,大部分为福建人,现有 93 人,主要施工巷道 工程。有施工及安全协议。 (4)采煤工区 五轮山煤矿自己的队伍, 现有 116 人, 贵州本地人为主, 还有山东及其他省份的人员。 7. 管理机构及人员 1党政管理 设书记、总经理各 1 人,安全、采煤、机电副总经理各 1 人,代理掘进副总经理、代理总工程师各 1 人。 2技术管理 17 矿配备了分管通风、地测、掘进、安全副总工程师除掘 进副总工程师外,其他均无任命文件。 3安全管理机构设置及人员配备 矿设置通防部、通风工区、地测部、工程技术部、安监 部、调度室等职能管理部门。主要业务部门人员配备如下 通防部现有职工 49 人,其中副部长 2 人,业务主 管 2 人,技术员 3 人,见习技术员 4 人,瓦斯检查员 32 人、 防突员 4 人。 通风工区现有职工 68 人,其中区长、书记各 1 人, 副区长 2 人,业务主管 2 人,技术员 2 人,抽采工等 60 人。 地测部现有职工 7 人,其中部长 1 人、副部长 1 人 (分管测量) 、一般管理人员 3 人。 安全监察部现有职工 29 人,其中部长 1 人,通防 科长、运输科长、机运科长、采掘科长各 1 人,一般管理人 员 5 人;专职安监员 19 人。 18