事故调查培训（含安监）.pptx

检察机关介入事故调查工作的思路与方法,检察调查专员钱晓阳,2016年12月3日,贵州省检察院反渎局重大责任事故调查办,内容,2,一、全省安全生产状况,二、检察机关如何介入事故调查,三、贵州省检察介入事故调查简要情况,四、事故调查的基本程序和内容,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,七、事故调查中的有关问题,八、案例分析,六、行政执法中的常见问题,一、全省安全生产状况,3,我国目前对事故统计的分类工矿商贸（煤矿、金属与非金属矿、建筑业、危险化学品、烟花爆竹、工商贸其它）；道路交通；3.水上交通；4.铁路运输；5.农业机械；6.渔业船舶；7.其它水上；8.消防火灾；9.其它等九类。,4,一、全省安全生产状况（2010至2015年,,死亡7929人,起数42164起,20102015年事故起数和死亡人数,5,6,事故等级划分,一般事故23743起死亡5985人较大事故398起死亡1610人重大事故23起死亡334人,7,8,20102015年各行业事故起数和死亡人数,9,10,二、检察机关如何介入事故调查,检察机关介入事故调查的法律依据国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例第二十二条“根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。”,11,监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局联合下发的关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定第二条“国务院或国务院授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请最高人民检察院参加；地方各级人民政府或政府授权有关部门组成的事故调查组应当邀请同级检察机关参加。”,二、检察机关如何介入事故调查,12,人民检察院〈关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定〉的实施办法的通知”中的第二条提出“国务院和地方各级人民政府或者其授权有关部门组成重大责任事故调查组，邀请检察机关参与调查的，检察机关应当派员参与调查；没有邀请检察机关参与调查的，检察机关要主动与同级人民政府或者政府授权的事故调查组牵头部门联系参与调查。国务院和地方人民政府没有组成重大责任事故调查组，也没有授权有关部门成立重大责任事故调查组，有关职能部门依照法定程序开展事故调查的，事故发生地的检察机关可以根据事故性质和造成的危害后果，直接与有关职能部门联系参与调查工作”。,二、检察机关如何介入事故调查,13,介入方式根据国务院条例、三部院局暂行规定和高检院实施办法检察机关的参与由被动参加和主动介入组成。这是因为检察机关在事故调查中，与事故调查组成员单位的任务和职责有所不同，工作重点也是不同的。,二、检察机关如何介入事故调查,14,检察机关介入事故调查的主要任务,受理群众关于事故涉及的国家机关工作人员渎职等职务犯罪举报，接受事故调查组或者相关职能部门移交的案件线索；发现导致重大责任事故发生、涉嫌渎职犯罪的国家机关工作人员及其犯罪事实；查明犯罪事实，收集物证、书证、技术鉴定和视听资料证据，询问受害人、证人，讯问犯罪嫌疑人；审查逮捕、审查起诉，对重大生产安全事故刑事侦查、审判活动进行监督；开展法制宣传和预防犯罪工作。,二、检察机关如何介入事故调查,15,介入事故调查的工作重点,获取犯罪线索掌握犯罪经过收集犯罪证据锁定犯罪事实。,二、检察机关如何介入事故调查,16,2010年至2015年全省共介入事故调查782起占事故总数的3.24初查110件占介入总数的14.07立案侦查94件156人初查立案率85提起公诉129人占立案人数82.69有罪判决率为100,17,三、全省检察介入事故调查简要情况,三、全省检察介入事故调查简要情况,从上述事故发生的总数和检察机关介入调查的起数来看，检察机关介入调查率很低，绝大部分事故我们没有介入，主要是一般事故未介入，尤其是交通和火灾事故，由于这两类的一般事故，多属于非生产经营性事故，均由公安交警和消防部门直接进行了调查处理，并不通知相关单位，安监部门也未成立事故调查组，检察机关无法介入调查。,四、事故调查的基本程序和内容,依据安全生产法和国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例调查主体各级人民政府组成部门负有安全生产监管部门、监察部门、公安机关、工会被邀请单位人民检察院,19,四、事故调查的基本程序和内容,事故等级与调查组级别的划分特别重大事故既造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故由国务院组成；重大事故既造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故由省级人民政府组成；,20,较大事故既造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故由市、州人民政府组成；一般事故既造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故由县人民政府组成。,四、事故调查的基本程序和内容,21,事故等级的认定,一是死亡人数二是重伤人数三是直接经济损失,四、事故调查的基本程序和内容,22,直接经济损失计算范围,人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费）、丧葬费及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；善后处理费用处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；财产损失价值固定资产损失价值、流动资产损失价值。,四、事故调查的基本程序和内容,23,事故调查的分组,一是技术组负责事故现场勘察，查清事故主体单位的性质、是否具备生产和作业的资质、事故当班的生产安排、事故发生前是在进行什么操作、事故发生的经过、查清事故伤亡人数、事故的直接经济损失、提出防范和整改措施以及事故的直接原因。,四、事故调查的基本程序和内容,24,二是专家组若技术组不具备查清事故的直接原因的技术能力，可委托相关专家进行技术鉴定，提出事故直接原因和间接原因的鉴定意见。,四、事故调查的基本程序和内容,25,三是管理组负责查清事故单位的上级主管单位对事故单位的安全生产监管情况、政府相关领导是否按照国家和上级政府对安全生产工作的要求进行了相关部署和落实、负有安全监管职能的部门和人员是否对事故单位正确履行了监管责任、事故管理和监管方面的间接原因、认定事故性质、向调查组提交管理调查报告。,四、事故调查的基本程序和内容,26,四是综合组，负责审查和综合技术组和管理组的调查材料，提出调查中所存在的问题，交由相关调查小组进行补充调查，各小组调查工作结束后，根据各调查小组的调查材料认定相关责任人的错误事实，提出事故调查报告和相关责任人处理建议（哪些责任人移送司法机关进行刑事追究；哪些责任人给予什么档次的党政纪处理；对事故单位作出什么样的行政处罚）。,四、事故调查的基本程序和内容,27,事故调查组的主要职责,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告。,四、事故调查的基本程序和内容,28,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,目前可能涉及事故背后的渎职罪名主要有滥用职权、玩忽职守、徇私枉法、徇私舞弊不移交刑事案件、食品监管渎职、环境监管失职、传染病防治失职、商检徇私舞弊、商检失职、动植物检疫徇私舞弊、放纵制售伪劣商品犯罪行为等十一个罪名。,29,获取犯罪线索,检察机关参与技术组调查的主要任务通过对事故企业相关的调查一是掌握企业的性质、安全资质、持证情况、行业安全规定、行业操作规程、施工措施、企业自身安全管理情况、事故的经过、事故所涉及的违章和违规事实、最终的事故伤亡情况；,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,30,二是掌握相关安全监管部门在事故前对该企业的监管情况，尤其是近期到企业现场进行安全检查情况，有哪些监管人员在企业查出了哪些安全问题要注意提取安全监管部门汇总的安全隐患清单；做出了哪些处理决定，是否暂扣了相关证照要注意提取行政处罚文书和停产整顿要求内容；对哪些安全隐患提出了整改要求企业对所提出隐患整改措施和整改完成情况，是否存在停产整顿期间仍继续生产；由哪级监管部门进行了复查和验收提取企业申请复工验收文件和安全监管部门批复文件以及复查、验收的记录情况等情况。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,31,检察机关参与管理组调查的主要任务通过对政府和相关监管部门的调查掌握政府在贯彻落实上级政府对这个行业安全生产方面的有关政策要求和监管部门在执行有关法律法规规定的相关情况，以及安全监管部门在监管活动中，监管行为的合规性。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,32,主要内容为首先，要收集国家和安全监管部门对事故行业的安全管理的规范性文件，了解国家对该行业安全生产管理有关规定和要求；其次，向负有对该行业颁发安全和生产资质证照的行政监管部门，了解相关证照的颁发情况，掌握是否存在向达不到安全条件的企业发放了有关证照；,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,33,第三，了解各级安全监管和负有安全监管职责的部门和人员，近期对事故企业的安全监管情况，查出了哪些安全隐患做出了哪些行政处理提出了哪些整改要求对事故企业的整改情况是否进行过复查以及复查的情况,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,34,收集犯罪证据,书证1.证明被初查对象所在部门法定职责以及政府、行政主管部门授权、委托的职责方面等文字材料，证明被初查对象主体身份；2.证明被初查对象管理、主管、直接负责等岗位职责方面的文书；3.证明被初查对象履行职责方面的文书，包括在履行证照审批、许可职责时的相关书证。记录执法检查中行政执法文书和处理结论内容的文书；,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,35,4.技术报告（或专家鉴定意见）和事故调查报告；5.调取与事故直接相关的技术标准、行业标准、操作规程、法律法规、涉及安全工程的方案和施工措施（包括图纸）；6.向事故调查组提取事故的技术报告（含专家鉴定意见）；7.各级政府和安全监管部门针对防止所发生的这类事故而下发的文件规定；8.被初查对象和相关人员的工作笔记；9.伤亡人员的死亡鉴定书和伤情鉴定书。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,36,言词证据1.复印事故调查组对相关人员所取的与事故经过有关的调查笔录；2.讯问事故企业重大责任事故犯罪嫌疑人，证实被初查对象的渎职行为，重点是审批和许可相关证照或行政执法处理过程中的真实性和合法性；3.询问证人。结合被初查对象渎职行发生的地点、时间和方式，询问与被初查人同时在在场同事和企业的相关人员，即相关的在场人和知情人,证实其渎职行为的经过和真实性。4.有针对性地开展对被初查进行询问，这是完善证据链不可缺少环节。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,37,掌握犯罪经过,犯罪经过是我们查处渎职犯罪主要内容之一，它是渎职犯罪构成要件中客观行为的认定，关系到犯罪事实的认定。一是不作为，对自己的工作职责应该履行的义务不履行，或不认真履行。二是滥作为，表现在不按相关规定和规范要求审查、验收和对违章、违规行为的处理。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,38,锁定犯罪事实,犯罪事实在刑法理论上是指客观存在的有关犯罪各种情况的总和，一般由刑事法律规范确定，犯罪事实在刑法上有广义与狭义之分。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,39,犯罪构成要件的要点,犯罪主体1.国家机关工作人员，即在国家机关从事公务的人员，包括在各级国家权利机关、行政机关司法机关和军事机关中从事公务的人员；2.在依照法律、法规规定行使国家行政管理职权的组织中从事公务的人员；,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,40,3.在受国家机关委托代表国家行使职权的组织中从事公务的人员；4.虽未列入国家机关人员编制但在国家机关中从事公务的人员，在代表国家机关行使职权时，视为国家机关工作人员。在乡镇以上中国共产党机关、人民政府机关中从事公务的人员，视为国家机关。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,41,符合渎职罪主体的类型基本型授权型委托型聘用型,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,42,主观方面滥用职权主观方面表现为故意，既包括直接故意也包括间接故意，也可是过失。行为人明知自己滥用职权的行为会发生致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的结果，并且希望或者放任这种结果发生。玩忽职守主观方面表现为过失，包括疏忽大意和过于自信两种形态的过失。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,43,客观方面滥用职权罪的表现形式上，是以一种“超越职权，违法决定、处理其无权决定、处理的事项”或“违反规定处理事务”。玩忽职守的表现形式上，一是不履行职责；二是不认真履行职责。所谓不履行职责，是指根据法律法规、规章制度、岗位要求和领导指令，行为应当作为而不作为，不应当作为而作为，或者放弃职守的状态。两罪的后果，均是要达到立案标准的规定。值得注意的是，两罪的行为与后果之间，必须具有刑法上的因果关系。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,44,客体方面两罪侵犯的客体都是是国家机关的正常活动。侵犯对象都指的是公共财产或者公民的人身及其财产。但行为表现形式不一样，滥用职权表现形式是超越职权，而玩忽职守是不履行应尽的职责义务，均致使国家机关的某项具体工作遭到破坏，给国家、集体和人民利益造成严重损害，从而危害了国家机关的正常活动。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,45,综上所述，我们在查办责任事故背后的渎职犯罪，是以责任事故为切入，以事故的直接和间接原因为出发点，以查找政府和负有监管职责部门及人员，在监管过程中，不履职和不正确履职或滥用职权行为与责任事故所发生后果相关联的证据为重点，结合渎职罪的立案标准进行犯罪认定。,五、查办责任事故背后渎职犯罪的要点,46,执法部门和岗位职责难以执行各级负责安全生产的部门都制订了工作职责和执法人员岗位职责，但有些难以执行，当遇到一些工作中的具体问题时，一是能力上做不到，二是无规范的操作程序不具体。,六、行政执法中的常见问题,47,执法人员责任心不强和执法中徇私舞弊通过这些年查处事故背后的渎职犯罪来看，个别行政执法人员的责任心和严格执法存在欠缺，一是安全检查不深入现场；二是到了现场走马观花，不认真履行职责，对企业安全生产隐患失察；三是由于与被检查企业的某些关系和利益放宽对企业存在的安全隐患的处罚；四是以满足当地经济发展为由，放宽安全管理的要求，主要表现在各地对试营业企业的验收过程中，使一些带着隐患的企业进入生产环节。,六、行政执法中的常见问题,48,监管中对发现的隐患和问题未按规定进行处理个别监管部门对检查出的隐患和问题没有按照有关规定和要求进行处理，尤其是个别上级监管部门对应该停产整顿的企业往往不下达停产整顿通知书，而只是提出整改要求，并交由下级监管部门进行落实。,六、行政执法中的常见问题,49,在事故调查中对事故原因的形成不全面在一些事故调查中，存在着对事故原因的形成认定不全面，这个问题尤其在交通事故的调查中比较突出，由于在交通事故的调查中，多数是由交警部门进行事故原因的认定，但未全面的按照“人、车、路、环景”等因数进行认定，造成个别交通事故的原因不全面和完整。,六、行政执法中的常见问题,50,事故与事件的区分问题近来，在我们的生活中出现了许多群死群伤的现象，其中一些政府部门定为了事件，并按事件进行了处置，媒体和公众产生了不同的看法，且在处置中检察机关也无法介入。因此，如何正确区分事故和事件，值得研究。,七、事故调查中的有关问题,51,事故与事件的报导,52,七、事故调查中的有关问题,七、事故调查中的有关问题,事故的概念人类在工作和生生活中，因人的行为或自然现象而引起的，人们不希望的非正常人员伤亡或经济财产损失现象的总称。,53,七、事故调查中的有关问题,,54,特征一是现象发生在人们正常的工作和生活中；二是现象的发生是导致人员伤亡或经济财产损失的直接原因；三是后果与人类自然生理性疾病无关，与生产经营和财产自然灭失毁损无关。,责任事故的分类,责任事故目前人们已认知和具备防止这一现象发生的能力和手段，但由于人的行为过错，未能避免而导致了人员伤亡或经济财产损失现象的发生。,七、事故调查中的有关问题,55,七、事故调查中的有关问题责任事故的分类,特征一是这一现象的发生，目前是可以防止和避免的，由于行为人违反相关规定而导致；二是这一现象造成了人员伤亡或经济财产损失的后果；三是行为人的行为主观上是过失。,56,非责任事故在工作和生活中，对某一行为，没有明确的规范标准要求；以及自然或科研领域中，人们尚未完全认知，或已认知，但目前尚未掌握有效防止这一现象发生的手段或方法，而产生的人员伤亡或经济财产损失现象。,七、事故调查中的有关问题,57,七、事故调查中的有关问题责任事故的分类,特征一是引发这一现象是一种自然现象；二是发生在科学研究过程中或目前的科学技术水平尚未掌握；三是在生活和工作中，政府或有关部门尚未对人们的行为提出限制性的规范和要求；四是目前人们的预知和预防能力尚不具备防止和控制这一现象的发生。,58,事件的概念在突发事件应对法第三条的规定“本法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。”,七、事故调查中的有关问题,59,事件是指在社会中由于个人或组织，为达到自己的某种愿望或目的，而对其他人或组织实施了能产生具有国际或国家社会的政治、经济、文化一定影响，以及对特定或不特定人的生命、健康、名誉伤害和财产经济损失行为现象的总称。,60,七、事故调查中的有关问题,七、事故调查中的有关问题,事件特征一是人或组织主观的故意性；二是对国家、国际和社会具一定的政治、经济、文化等具有历史的影响性；三是既有突然性也有延续性；四是产生事件主体是人或组织，而主观上是故意。,61,事故与事件的区别,62,七、事故调查中的有关问题,主要是主体上和主观上有所不同，事故的主体既有人也有自然现象，而事件主体只能是人或组织。主观上事故是一种过失，行为人并不希望事故结果的发生，而事件的实施人在主观上是故意的，是希望事件结果的发生。,,63,行政法规与刑法的配套问题,出现多人轻伤或直接经济损失小于100万元，但又大于30万元的责任事故应怎样处理,“两高”应出台相应司法解释。,新增罪名的执行问题,七、事故调查中的有关问题,当发现国家机关工作人员实施了不报、谎报事故情况涉嫌犯罪时，应由哪个机关追究,应利用刑诉法第十八条的规定“对于国家机关工作人员利用职权实施的其他重大的犯罪案件，需要由人民检察院直接受理的时候，经省级以上人民检察院决定，可以由人民检察院立案侦查。”,七、事故调查中的有关问题,目前我国事故调查体制问题,64,具有安全生产监管权的职能部门，往往都拥有行政许可权。,事故性认定问题,司法机关能否对事故性质进行认定,我认为是可以的。,国家应将具有安全生产监管权的职能部门与具有行政许可权的职能部门分离。,八、事故案例分析,2012年4月26日10时08分，某县A煤矿发生了一起重大透水事故，造成2人死亡，9人失踪（已无生还可能），直接经济损失1000余万元的严重后果。,65,八、事故案例分析,事故经过A煤矿属私营合伙企业，设计生产能力为9万吨/年的资源整合技改矿井，2008年7月和2009年1月，相关部门分别批复了A煤矿（整合）开采方案设计说明书和煤矿（整合）安全专篇，2010年2月开工建设。,66,2011年6月11日，省政府办公厅下发了省人民政府办公厅关于下达某地区煤矿生产建设关停计划的通知，该矿属责令停止建设矿井之一，该通知提出了“对以建设为名进行非法生产的依法从重处罚后一律实施关闭”。但该矿仍不定期的进行非法生产至2011年底。期间2011年9月23日在非法生产中，发生一起顶板事故死亡一人，被矿方隐瞒。,八、事故案例分析,67,八、事故案例分析,2012年2月8日，县政府经请示省政府同意，对停建设的矿井复工。为此，县政府下发了关于做好煤矿企业节后复产复工验收工作的通知，成立了以常务副县长寇某为组长，县政府督查室主任刘某、县安监局局长宋某、县工贸局局长张某为副组长。县安监局副局长周某、县煤炭局副局长、副镇长、副镇长、副乡长、县安监局干部马某、陶某为成员的复工验收领导小组，并制定了验收标准。,68,2012年3月4日，县安监局副局长周某带着崔某、陶某、许某等6人到A煤矿进行复工验收，验收中发现该煤矿存在“1.矿级安全管理机构不健全；2.‘五职矿长’配备不齐，井下特种作业人员不足；3.各项安全规章制度不健全；4.出入井检身制度执行不严格，井下各类安全牌板不足；5.局扇风筒用大接小供风，至使作业面供风不足；6.各类电器未明确专人管理。”等6项安全隐患，未能通过验收。,八、事故案例分析,69,七、事故案例分析,2012年3月9日，A煤矿在未完成整改的情况下，又提出了验收申请。同年3月12日，县安监局副局长周某再次带队到A煤矿进行验收。周某安排崔某、谯某负责井下验收检查，陶某、廖某等人负责井上验收检查。周某安排完工作后，自己就离开煤矿到亲戚去了。,70,井上下检查结束后，检查人员没有汇总检查情况和制作现场检查笔录，便回到县城，在某饭馆接受A煤矿的吃请。饭前，周某、崔某、廖某三个到局长宋某办公室，就A煤矿的验收检查情况向宋某进行汇报。崔某在汇报井下情况时说“A煤矿井下南面是用水泥砖密闭的，还堆得有些木板，风筒和电缆是住北面方向的，目前没有发现安全隐患”。廖某在汇报地面情况时讲到“只差一个机电矿长”。崔、廖二人均建议A煤矿复工建设。,七、事故案例分析,71,72,周某提出“A煤矿是最后一家没有验收复工的煤矿了，快到建设期限了，目前检查的问题只差一个机电矿长，我建议立即配齐后让A煤矿复工”。宋某听了他们口头汇报后，指示“立即配备机电矿长，向领导小组汇报，是否同意复工由领导小组决定”。之后，周、崔、廖三人又回到餐馆，崔某在餐馆制作了现场检查笔录和现场处理决定书，并在现场处理决定书中写到“建议领导同意A煤矿恢复建设工程”，交在场的检查人员进行了签字。,七、事故案例分析,73,73,第二天（2012年3月13日），县安监局向县政府报送了关于A煤矿春节后复工的请示，经分管副县长签署同意后，当天周某便签发了关于A煤矿春节后复工的通知书，同意该矿从即日起恢复建设。,八、事故案例分析,74,74,74,A煤矿复工后，同年3月22日，县安监局对A煤矿进行日常性安全检查，发现了10个方面的问题，其中“第5、7、10条分别指出特种作业人员配备不足（安全员3人，瓦检员3人）；废弃的二上山需要立即进行密闭；未与工程师签订聘书”。在现场处理决定书中，一是要求对8条安全隐患立即完善，另外2条隐患限期在4月30日以前整改完善；二是要求该矿尽快恢复主井建设，加强对该矿的现场管理，督促各管理人员的责任。,八、事故案例分析,75,75,75,75,4月16日，某市安监局卢某、能源局徐某、县安监局（局长宋某、副局长周某等人）、煤炭局联合对A煤矿进行安全检查，发现了20个方面的问题，其中“第7、11条分别指出矿井开拓系统未完成前进入采准巷道施工；无防治水机构和防治水专业技术人员，未开展矿井周边水文地质情况详细调查工作，未编制矿井水文地质类型划分报告，未绘制矿井充水性等必备图件和未建立矿井涌水量等基础台账”。,八、事故案例分析,在责令改正指令书中一是责令该矿对14条问题立即整改，同时立即停止与矿井建设无关巷道的施工，并进行密闭；二是对6条问题于2012年6月16日前整改完毕。并提出对该次所检查出的隐患，由县安监局负责督促落实。,76,七、事故案例分析,77,2012年4月26日10时08分，A煤矿在第二个下行巷道回采中，放炮时发生严重透水，造成2人死亡，9人失踪（已无生还可能），直接经济损失1000余万元的重大事故。,77,七、事故案例分析,事故现场示意图,78,七、事故案例分析,事故原因直接原因该矿井南翼采空区存在大量积水，擅自开采隔水煤柱，且未采取防治水措施，采空区保护煤柱被回采破坏后，引发采空区积水涌出，导致透水事故发生。,79,八、事故案例分析,违法生产行为存在的原因首先是煤矿企业受经济利益驱动；其次是县政府对技改矿井下达了电煤生产任务，客观上助长了该矿违法行为；再次安监部门监管不到位一是未按规定派驻矿安监员；二是对长期违法生产行为失查；三是对验收和检查中所发现的重大安全隐患未按规定处置。,80,八、事故案例分析,因果关系图,人员死亡,81,事故原因,由于政府安全监管不位，违规向技改煤矿下达生产任务；煤矿企业在利益的驱动下违规回采采空区保护煤柱，且未采取探放水措施；致使采空区保护煤柱被破坏；放炮导致采空区积水涌出，造成透水事故发生。,82,八、事故案例分析,形成线索事故煤矿的主体资质问题该矿为9万吨/年的资源整合技改矿井，相关部门已批复了开采设计方案和安全专篇，持有合法的采矿许可证、工商营业执照和矿长安全资格证，在形式要件上是合法的技改建设矿井。,83,八、事故案例分析,安全生产监管问题一是安监部门未按规定派驻安监员，对事故矿井长期违规行为失去有效监管；二是在复工验收中发现事故矿井非法生产的迹象后，未认真核实，验收工作流于形式，使得事故矿井继续以技改为名非法生产；,84,八、事故案例分析,三是复工建设后，曾两次安全检查，尤其是市县两级安监和能源部门联合安全检查，未成立防治水机构、无探放水设备属重大安全隐患和井下存在与建设无关的巷道的施工，存在非法生产的可能等安全隐患。但检查组仅要求立即停止与矿井建设无关的巷道施工，对其进行密闭，责成县安监局督促落实。未核实事故矿井为什么要在与建井无关的巷道中施工未按国务院446令规定要求事故矿井停建整顿；,85,八、事故案例分析,四是县安监局是怎样按市局的要求督促落实的；五是为什么县政府对技改的建设矿井下达生产任务；六是非法生产的煤是怎样进入流通环节的以上六个方面就是监管不到位所存在的问题，也是我们的查处事故背后渎职犯罪需要核实的线索。,86,八、事故案例分析,开展初查或侦查取证工作收集县、乡安全监管职责和相关负责人的岗位职责。收集与煤矿防治水方面和相关的管理规定，如煤矿防治水规定、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定、煤矿重大安全隐患认定办法（试行）、“省、市、县关于煤矿复产验收工作的有关规定”、“国家和省关于派驻煤矿安监员的有关规定”，并安排专人熟悉这些规定内容。,87,八、事故案例分析,分别对县安监局局长宋某和副局长周某以及政府分管安全的副县长寇某调查该县为什么没有按照规定派驻安监员。分别向市、县参加安全检查的主要负责人调查，检查中是否发现事故矿井存在非法回采的问题。分别向所有参与检察的人员核实在检查中是否发现A矿井在防治水害问题上是否存在重大安全隐患，若存在，为什么没有按照特别规定要求停产整顿处理。,88,八、事故案例分析,分别向县安监局局长和分管监管的副局长调查为什么没有按照市安监局检查处理决定对事故矿井进行督促落实。向县煤炭局（或能源局）主要负责人调查是该县煤炭运输是怎样管理的，是否向事故矿井发放了煤炭准运证。为什么要向技改矿井下达生产任务，对事故矿井的技改工程是怎样监管的。,89,八、事故案例分析,最后，待上述问题查清以后，我们基本就能确定哪部门的哪些人应对这起事故负监管责任。这里我认为值得注意的是应怎样看待“复工验收”中不正确履行职责的问题与事故是否存在因果关系,90,八、事故案例分析,该事故背后渎职案的处理情况县检察院分别对县安监局局长宋某和副局长周某以玩忽职守和受贿罪立案侦查并提起公诉，市法院终审判决宋某玩忽职守罪，判处有期徒刑三年；犯受贿罪，判处有期徒刑五年；总和刑期八年、周某玩忽职守罪，判处有期徒刑三年，犯罪受贿罪，判处有期徒刑七年决定执行有期徒刑五年；,91,七、事故案例分析,对县安监局工作人员崔某和陶某以玩忽职守罪侦查起诉后，被县法院判处免予刑事处罚。但县检察院认为判处被告人免予刑事处罚，适用法律不当，量刑畸轻，决定抗诉，市检察院也进行了支抗，中院最后维持了原判。对崔某和陶某是否构成犯罪，我认为是值得我们进一步研究和讨论。,92,七、事故案例分析,谢谢大家,93,