事故致因理论.ppt
一、事故的致因理论,1.事故与灾害,灾害不一定都是事故事故是不希望发生的意外事件99以上的事故都是责任事故,2.事故的特征事故的因果性–条件性事故的偶然性、必然性和规律性-可认识性事故的潜在性、再现性和预测性–可防性前兆性、爆发性和扑灭性-事故的发展阶段性潜在性-日常事故隐患勘查再现性-进行事故调查的原因,3.事故法则美国一名安全工程师Henry.chisy调查认为在每330起事故中,死亡重伤1人,轻伤微伤29人,无伤300人,即1∶29∶300,死亡人数轻伤人数无伤人数129300,绝大部分事故属于非伤亡事故,4.事故致因理论事故致因理论即事故模式,它对人们认识事故本质,指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任的认定都有重要作用。海因里希W.H.Heinrich事故因果连锁论1931年海因里希首先提出伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果.因果连锁过程五种因素(1)遗传及社会环境M(2)人的缺点(P)(3)人的不安全行为和物的不安全状态(H)(4)事故(D)(5)伤害(A),优点形象地描述了事故发生发展过程提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因缺点和事故频发倾向理论一样,把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点。,国内修正后的事故致因五因素为①社会环境和管理的欠缺A1②人为过失A2③不安全行为和不安全状态A3④意外事件(A4⑤伤亡A5,亚当斯EdwardAdams事故因果连锁理论该理论把人的不安全行为和物的不安全状态称为现场失误,其目的在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。,扰动起源事故理论l972年,贝纳Benner提出了扰动起源事故理论,指出在处于动态平衡的系统中,是由于“扰动”perturbation的产生,导致了事故的发生。理论认为当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时,生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动时,动态平衡过程被破坏,开始一个新的事件过程,即事故过程。,能量转移论能量转移理论是1961年由吉布森Gibson提出,1966年由哈登Haddon进一步引申而形成的。理论认为在正常生产过程中,能量在各种约束和限制下,按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量一旦失去了控制,发生了异常或意外的释放,能量就会做破坏功,则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体,并且其量超过了人体的承受能力,则就会造成人员伤亡;转移到物,就造成财产损失。,防止能量意外释放的措施用较安全的能源替代危险大的能源。限制能量。降低能量释放速度防止能量蓄积。开辟能量异常释放渠道设置屏障从时间和空间上将人与能量隔离。设置警告信息,人因素的系统理论1969年瑟利(Surry)提出S-O-R事故模型模型包含两个部分危险的出现和危险的释放按人对事件的感觉(S)→认识(O)→响应(R)流程进行分析。1978年安德森(Andsen)等对瑟利模型进行修正,增加了构成危险的来源及可察觉性,即机械及其周围环境的运行过程。建立了操作过程S-O-R的人因素的综合模型,轨迹交叉论在一个系统中,具有危害能量的物体的运动轨迹与人的运动轨迹,在某一时刻、空间发生交叉时,就发生了事故。轨迹交叉理论强调了以下三点1.人和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位,大多数事故是人、物运行轨迹的交叉;2.二者往往是相互关联、相互作用的复杂因果关系;3.人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因。,,,,管理失误论管理失误事故致因模型,侧重研究管理上的责任,强调管理失误是构成事故的主要原因。理论认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是,造成“人失误”和“物故障”和这一直接原因却常常是管理上的缺陷。管理失误→间接原因→发生事故的本质原因。,综合原因论综合原因论认为事故的发生不是偶然的,有其深刻的原因,包括直接原因、间接原因和基础原因。事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。不是单一因素造成的,也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成,而是多重因素综合作用的结果。,海尔模型1970年海尔(Haier)认为当人们对事件的真实情况不能做出适当响应时,事故就会发生,但并不一定造成伤害后果。主要强调了操作者与运行系统的相互作用。模型是一个闭环反馈系统。察觉情况,接受信息;由四个部分组成处理信息;用行动改变形势;新的察觉、处理、响应。模型清楚地显示出四个部分相互关系,,5.事故致因理论的基本结论事故的发生是有原因的事故是一个小概率事件事故是多因素综合作用的结果事故的发生具有偶然性,但又是有规律可寻的绝对的安全是不存在的,但事故是可以被认识,被有效的预防和控制,