矿山地质环境影响评估现状调查表.doc

矿 山 基 本 概 况 矿山企业 名称 通讯地址 邮政 编码 法人 代表 电话 传真 坐标 经度 ′ ″- ′ ″，纬度 ′ ″- ′ ″ 矿类 矿种 企业规模 型 设计生产能力（万吨/年） 采空区面积 （m2） 经济类型 矿山面积 （km2） 实际生产能力（万吨/年） 开采层位 开采深度 （m） 建矿时间 生产现状 选矿方法 采矿方式 露天开采 服务年限 矿业 开发 占用 破坏 土地 情况 露采场 固体废料场 尾砂库 地面塌陷 总计 已治理面积（ m2） 数量（个） 面积（ m2） 数量（个） 面积（ m2） 数量（个） 面积（ m2） 数量（个） 面积（ m2） 面积（m2） 占用土地情况（m2） 占用土地情况（m2） 占用土地情况（m2） 破坏土地情况（m2） 耕地 基本农田 耕 地 基本农田 耕 地 基本农田 耕 地 基本农田 其它耕地 其它耕地 其它耕地 其它耕地 小计（m2） 小计（m2） 小计（m2） 小计（m2） 林地 林地 林地 林地 其它土地 其它土地 其它土地 其它土地 合计（m2） 合计（m2） 合计（m2） 合计（m2） 0 矿山地质环境影响评估现状调查表 矿山企业（盖章） 填表单位（盖章） 填表人 填表日期 年 月 日 矿山地质环境影响评估现状调查表 续表1 矿山固体废 弃物排放 类型 年排放量（万m3） 年综合量（万m3） 累计积存量（万m3） 主要有害物质 尾矿（砂） 废石（土） 煤矸石 粉煤灰 合计 矿业开发造 成的水土污 染及水土流 失情况 污染土壤 水土流失 污染土地类型 主要污染物 污染面积（m2） 污染程度 水土流失面积（m2） 土壤流失量（t/a） 矿业开发对 水环境影响 情况 地表水漏失情况 地表水漏失影响范围（m2） 地表水漏失的程度及主要影响对象 地表水污染情况 主要污染物 污染对象 污染面积（m2） 对地下水资源的影响 地下水位最大下降幅度（m） 主要影响对象 矿山企业（盖章） 填表单位（盖章） 填表人 填表日期 年 月 日 矿山地质环境影响评估现状调查表 续表2 矿业开发引起的崩塌、滑坡、泥石流等发生情况 种类 发生 时间 发生 地点 规模 影响范围（m2） 体积（m3） 危 害 发生 原因 防治工作情况 治理面积（m2） 死亡人数（人） 受伤人数（人） 破坏房屋（间） 毁坏土地（m2） 直接经济损失（万元） 矿业活动引起的地面塌陷发生情况 发生时间 发生 地点 规模 塌陷坑个数 影响范围（m2） 最大长度m） 最大深度（m） 危 害 发生 原因 防治工作情况 治理面积（m2） 死亡人数 受伤人数（人） 破坏房屋（间） 毁坏土地（m2） 直接经济损失（万元） 矿业活动引起的地裂缝发生情况 发生时间 发生 地点 数量 最大长度（m） 最大宽度（m） 最大深度（m） 走向 危 害 发生 原因 防治工作情况 治理面积（m2） 死亡人数 受伤人数（人） 破坏房屋（间） 毁坏土地（m2） 直接经济损失（万元） 矿山企业（盖章） 填表单位（盖章） 填表人 填表日期 年 月 日