重点监控药品管理制度的建立及执行探讨.pdf

中国药物与临床 2020 年 5 月第 20 卷第 10 期 Chinese Remedies Clinics， May2020,Vol.20,No.10 DOI 10.11655/zgywylc2020.10.069 基金项目 山西省卫生健康委科研课题项目（ 2014055） ； 山西省 软科学研究项目（ 2016041035鄄4） 作者单位 030013 太原， 山西省卫生健康委员会医政医管局（ 王 雁玲） ； 山西医科大学卫生统计教研室（ 仇丽霞） ； 山西医科大学研究 生院（ 全帝臣） ； 绍兴文理学院元培学院（ 孙千理） ； 山西省心血管病 医院药学部（ 于荣） ； 太原市第三人民医院药学部（ 范小琴） ； 山西省 肿瘤医院药学部（ 郝志英、 严虹霞） ； 太原钢铁有限责任公司总医院 药学部（ 姜兵） ；山西省人民医院药学部（ 李元平） ； 山西省大同市第 五人民医院药学部（ 吕富银） ； 大同煤矿集团公司总医院药学部（ 刘 叶芳） ； 山西省晋中市第一人民医院药学部（ 王姝） 通信作者 仇丽霞， Email qlx_1126 医院管理 重点监控药品管理制度的建立及执行探讨 王雁玲仇丽霞全帝臣孙千理于荣范小琴郝志英 严虹霞姜 兵李元平吕富银刘叶芳王姝 加强合理用药的管理， 减轻患者经济负担， 是大众关注 的热点。为规范医疗机构辅助类用药管理， 控制医疗费用不 合理增长。 2015 年、 2016 年、 2017 年连续 3 年我省下发 关于 印发全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案的通 知 ， 2015 年、 2016 年、 2017 年连续 3 年组织专家对全省三级 医院进行检查，并连续 3 年对全省三级医院临床合理用药管 理工作考核情况进行排名并通报。针对医疗机构临床合理用 药专项整治工作检查发现的问题， 2016 年 5 月 16 日我省下 发 关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知 ， 2018 年 6 月 11 日我委下发 关于建立重点药品监管制度的通 知 。 2019 年 9 月到 10 月对 15 所 5 个地市和委直三级医院 合理用药管理等情况进行调研，要求 15 所调研医院按照调 研表内容上报有关重点监控药品费用使用情况， 并对这些医 院的领导、 药学部负责人、 药师及医师进行访谈及问卷调查。 通过对山西省部分三级医院临床合理用药管理的开展现状 的调研结果、 访谈及问卷调查进行分析和研究显示， 通过一 系列干预措施的实施， 临床用药日趋合理。 1制定和落实临床合理用药管理制度 2016 年 关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通 知 要求要建立六项制度 淤建立辅助类用药评估遴选机制 和重点跟踪监控制度；于建立辅助类用药处方点评制度； 盂 建立辅助类用药干预制度， 包括从源头上对辅助类用药进行 规范和管理， 包括使用环节的强化规范和管理； 榆建立辅助 类用药目录上报制度， 医疗机构每季度要向同级卫生计生行 政部门上报本医疗机构不合理用药公示通报情况， 同时要求 各级卫生计生行政部门对所属医疗机构也要建立辅助类用 药公示通报制度； 虞建立培训制度； 愚建立管理评价制度， 将 辅助类管理要求列入临床合理用药整治工作内容。 1.1制定重点监控药品目录 我省发文要求制定重点监控药 品目录，要求各市卫生计生委和委直委管三级医院根据本 市、 本院药品使用金额排序和临床规范使用情况， 建立适合 自身实际的重点药品监管目录。重点监控药品目录的制定是 为了跟踪监控、 管控不合理用药的情况。某些药物例如质子 泵抑制剂， 对某一疾病起着主要治疗作用， 但对另外一种疾 病则是辅助治疗作用。各市卫生行政部门和各医院在制定重 点监控药品目录时， 重点是将临床无指征用药现象及不合理 用药现象比较严重的药物纳入重点监控药品目录。 应当建立评估和遴选机制，建立重点跟踪监控制度， 限 制辅助类用药的品规数， 建立健全辅助类用药的综合评价体 系。 1.2建立规范有效的处方点评制度 我省发文要求各医疗机 构由医疗管理部门牵头， 组织临床医学、 药学和医疗管理等 多个学科组成的处方点评工作小组每月对进入本机构药品 使用金额排名靠前 30 位 （ 2015 年要求对进入本机构药品使 用金额排名前 10 位， 2016 年要求对进入本机构药品使用金 额排名前 20 位， 2017 年要求对进入本机构药品使用金额排 名前 30 位）的辅助类用药进行处方点评。每个月至少抽查 1000 份处方、 150 份病历， 要求涉及各个临床科室， 同时要有 工作记录， 以备核查。 要求辅助类药物点评不合理比例涉及 具体药品、 具体医师、 具体科室， 这是有效干预的基础、 依据。 医疗机构应当有有效干预和改进措施， 有落实情况和追踪评 价， 要有持续改进的成效。 1.3干预措施 发文明确院长是医院临床合理用药管理的第 一负责人， 加强重点监控药品有关专业知识和管理知识的培 训， 发文要求实施对重点监控药品干预、 不合理用药的临床 科室干预， 不合理用药的临床医师干预等 3 个方面的综合干 预。发文明确要求医疗机构应当有有效干预和改进措施， 有 落实情况和追踪评价， 要有持续改进的成效。 确保对于处方 点评中发现的问题进行反馈和有效的干预， 力求取得实效。 一是要求医疗机构对使用金额排在前 30 位的重点监控 药品进行月分析通报， 医疗机构应每月公示通报使用金额前 30 位的药品，应每月公示通报使用金额排名前 30 位的辅助 类用药的药品目录及其合理用药分析结果， 对不合理使用比 率比较高且使用量较大的重点监控药品实施品种数和金额 1726窑窑 中国药物与临床 2020 年 5 月第 20 卷第 10 期 Chinese Remedies Clinics， May2020,Vol.20,No.10 定基环比 2017年 2018年 -36.3-36.3 2019年 -67.0-48.1 年份 增长速度 表 120172019 年调研医院中药注射剂金额的动态变化 的双重限制。二是要求医疗机构对不合理用药比例较高的临 床科室进行公示、 约谈和绩效考核， 医院要与临床科室签订 临床合理用药管理责任状， 明确合理用药控制指标。三是要 求医疗机构对不合理用药比例较高的医师进行公示通报、 约 谈和绩效考核， 并与晋级晋升挂钩。同时发文要求临床药师 要通过医嘱审核， 对临床科室用药进行指导和点评等， 发挥 临床药师在临床合理用药中的作用。 某医院 2016 年第一季度和第二季度前 20 位注射液中 辅助用药均为 14 个，显然这类药物临床存在不合理用药现 象， 医院自 7 月开始处方点评， 并且将点评结果纳入绩效考 核，第三季度为 13 个，可见病历点评这一措施效果并不明 显； 第四季度开始公示、 约谈， 辅助用药品种降为 11 个， 有一 定效果； 2017 年第一季度开始实施限量干预， 辅助用药品种 降为 7 个， 效果明显。 由此看出， 行政干预尤其是限量干预更 为有效［ 1］。 1.4建立考核制度 发文要求医院要定期自查， 要对职责落 实情况、 处方点评情况和干预情况进行自查， 发现问题， 及时 整改。 2干预结果 要求 15 所调研医院按照调研表内容，上报有关 2017 年、 2018 年、 2019 年全院中药注射剂、 质子泵抑制剂、 免疫制 剂、 神经营养药物和营养支持类（ 肠内外营养类药、 维生素 类、电解质类等） 5 大类药物使用金额情况，上报 2017 年、 2018 年、 2019 年药品总收入和业务总收入情况， 之后进行统 计学分析。 2.120172019 年 15 所调研医院中药注射剂总金额动态 分析 通过表 1 分析可知， 调研医院 2017 中药注射剂金额年 均下降 42.5。收入金额的总趋势是逐年下降。 2.220172019 年 15 所调研医院质子泵抑制剂总金额动 态分析 通过表 2 分析可知， 调研医院 2017 质子泵抑制剂金 额年均下降 32.6。收入金额的总趋势是逐年下降。 2.320172019 年 15 所调研医院免疫调节制剂总金额动 态分析 通过表 3 分析可知， 调研医院 2017 免疫调节制剂金 额年均下降 34.2。收入金额的总趋势是逐年下降。 2.420172019 年 15 所调研医院神经营养药物总金额动 态分析 通过表 4 分析可知， 调研医院 2017 神经营养药物金 额年均下降 36.0。收入金额的总趋势是逐年下降。 2.520172019 年 15 所调研医院营养支持类总金额动态 分析 通过表 5 分析可知， 调研医院 2017 营养支持类药物金 额年均下降 29.5。收入金额的总趋势是逐年下降。 2.620172019 年 15 所调研医院 5 大类药物总金额动态 分析 通过表 6 分析可知， 调研医院 2017 五大类药物金额年 均下降 35.3。收入金额的总趋势是逐年下降。 3讨论和建议 3.1强调考核检查工作的连续性经过 2015 年、 2016 年、 2017 年连续 3 年的检查考核， 全省 43 所被查三级医院 2017 年 1 月至 9 月份与 2016 年相比，中药注射剂、质子泵抑制 剂、 免疫制剂、 营养支持类和神经营养类药物的使用金额分 别下降， 5 大类重点监控药品的使用金额占药品使用总金额 比率和药占比分别显著下降。实施检查的 2017 年第三季度 和第四季度委直属医院中药注射剂、 质子泵抑制剂、 免疫调 节制剂、 神经营养类药物和营养支持类药物 5 大类重点监控 品种药品使用金额占药品使用总金额比率呈现大幅度下 降， ， 但是未实施检查的 2018 年第二季度和第三季度委直属 医院 5 大类重点监控品种药品不降反升。充分说明了考核检 定基环比 2017年 2018年 -48.7-48.7 2019年 原56.8原15.6 年份 增长速度 表 猿20172019 年调研医院免疫调节制剂金额的动态变化 定基环比 2017年 2018年 原22.3原22.3 2019年 原54.6原41.6 年份 增长速度 表 圆20172019 年调研医院质子泵抑制剂金额的动态变化 定基环比 2017年 2018年 原20.1原20.1 2019年 原59.0原48.7 年份 增长速度 表 420172019 年调研医院神经营养药物金额的动态变化 定基环比 2017年 2018年 -32.6-32.6 2019年 -50.2-26.2 年份 增长速度 表 520172019 年调研医院营养支持类药物金额的动态变化 定基环比 2017年 2018年 -31.4-31.4 2019年 -58.1-38.9 年份 增长速度 表 620172019 年调研医院 5 大类药物金额的动态变化 1727窑窑 中国药物与临床 2020 年 5 月第 20 卷第 10 期 Chinese Remedies Clinics， May2020,Vol.20,No.10 查工作的系统性和连续性对于检查结果和成效的重要性［ 2］。 本研究显示一是 15 所调研医院 2017 年、 2018 年、 2019 年之间中药注射剂、 质子泵抑制剂、 免疫调节制剂、 神经营养 类药物和营养支持类药物五大类重点监控品种药品使用金 额分别占药品使用总金额比率无明显差别；二是 2018 年, 2019 年之间五大类金额占药品总收入比率无明显差别， 2017 年与 2019 年之间五大类金额占药品总收入比率有明显差 别， 呈现下降趋势， 分析此结果与 2017 进行了全省三级医院 的检查考核，但是 2018 年、 2019 年连续二年未实施检查有 关， 因此强调考核检查工作的连续性。 3.2强调考核检查工作的系统性 我省发文强调建立临床合 理用药管理制度， 对重点监控药品实施重点跟踪监控， 实施 对重点监控药品干预、 不合理用药的临床科室干预， 不合理 用药的临床医师干预等 3 个方面的综合干预， 同时我们发文 要求临床药师通过用药咨询指导、 医嘱审核、 对科室用药情 况进行点评等发挥在临床合理用药中的重要作用， 临床能真 正做到合理用药才是根本。 我省某院辅助用药经过 3 个季度的管理和干预病历点 评， 和绩效考核， 措施效果并不明显； 开始公示、 约谈， 有一定 效果； 继而开始实施限量干预， 辅助用药品种降为 7 个， 效果 明显［ 1， 2］。 我省某院对不合理医嘱反馈临床科室负责人， 并通报批 评， 临床药师负责监管所在科室重点监控药品的使用， 督促 科室组织学习改进， 2017 年第四季度较第一季度中药注射 剂、 质子泵抑制剂、 免疫调节制剂、 神经营养类药物和营养支 持类药物 5 大类重点监控品种药品使用金额分别下降 54.0、 47.5、 43.6、 77.4和 84.5， 2017 年第四季度较第 一季度 5 大类重点监控品种药品占药品使用总金额比率由 28.9下降到 15.0， 也呈现大幅度下降［ 3］。 我省某院医务处药学部每月对临床应用的质子泵抑制 剂的情况提出整改意见，对使用金额排在前 20 位的质子泵 抑制剂进行月分析通报， 限额采购， 对不合理用药的处方医 生进行通报和相应的绩效考核，经过多项干预措施实施后， 2017 年第四季度较 2015 年第四季度住院患者注射用质子泵 抑制剂使用率下降 23.6［ 4］。 我省某院综合管控内容包括开展合理用药宣讲和医护 人员有关药物专项研讨与培训， 包括成立专项用药点评小组 每月进行点评并即时公示结果，包括将用药点评结果与科 室、 医师绩效挂钩,也包括药师为医护人员和患者提供用药咨 询和床边药学服务,通过综合管控手段的实施， 质子泵抑制剂 使用不合理率由 2015 年的 31.9下降为 2017 年上半年的 12.1［ 5］。 3.3制定重点监控品种药品目录 2017 年 4 月 18 日我省 2017 年全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案的通 知 ，其中工作任务落实辅助类用药监控上报制度中要求医 疗机构每季度向同级主管部门上报本医疗机构药占比、 所有 辅助类用药目录、 辅助类用药药品使用数量、 使用金额和排 名。 2018 年 6 月 11 日我省下发 关于建立重点监控药品制度 的通知 ，要求各市原卫生计生委和委直委管三级医院建立 重点药品监管目录， 截止 2018 年 11 月， 我省 11 个地市有 9 个地市以正式文件形式下发了重点药品监管目录， 下发目录 的地市重点监管药品目录药品数从 33 种到 123 种不等。 2019 年 6 月国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办 公室联合下发的首批国家重点监控合理用药药品目录里有 20 种药品（ 化药及生物制品） ， 2019 年 10 月公布我省重点监 控合理用药药品目录（ 化药及生物制品） ， 共有 22 个品种， 是 在第一批国家重点监控合理用药药品目录的基础上， 我省重 点监控目录增加了两个品种， 分别是质子泵抑制剂 （ 包括奥 美拉唑、 泮托拉唑、 兰索拉唑、 雷贝拉唑、 艾司奥美拉唑等） 和 银杏叶提取物。 重点监控药品管理仍然是各级医疗机构药事管理工作 面临的难题。如果对重点药品监管目录的药品单纯进行限量 干预甚至停用， 一方面各地重点监管药品目录药品数差别很 大， 另一方面目录内的药品限量干预甚至停用会使得临床有 些确实需要使用的患者无药可用， 建议通过综合行政干预手 段， 特别是强调考核检查工作的连续性系统性对于保障临床 合理用药是行之有效的。因此希望国家层面下发重点药品监 管目录基础上， 出台强有力的以落实合理用药为核心目标的 综合行政管理制度， 特别是考核检查制度， 将下发重点药品 监管目录和综合行政干预、 考核检查有机结合形成有效的可 持续的长效机制， 保障患者得到有效的经济的合理的安全的 可获得的用药。 3.4强调信息化在临床合理用药中的作用 2016 年我省下 发的 关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知 要 求医疗机构要向主管部门每季度上报辅助类用药用药情况， 我省下发的 2016 年全省医疗机构临床合理用药专项整治工 作方案要求各医疗机构应当充分利用电子信息管理技术， 加强其在用药指导、 处方权限管理、 实时警示、 干预、 处方点 评和按照有关规定统计的作用。 信息技术和大数据分析有助于对使用量较多的重点监 控药品实施重点专项点评， 特别强调通过信息化手段对重点 监控药品实施前置审核， 可以极大提高处方使用和点评的效 率和质量， 更好的保障患者用药安全［ 猿］。 实施动态监测、 预警通报， 对超适应证使用、 配伍禁忌进 行实时审核， 发现问题进行反馈沟通， 促进合理用药。一方 面， 通过数据上报和统计分析， 信息化手段对于重点监控药 品跟踪监控和监督管理有着重要意义； 另一方面， 通过审方、 处方权限管理、 实时警示、 干预、 处方点评。信息化手段对于 提高用药的正确率有一定程度的帮助， 但由于患者的具体情 况和个体背景， 需要综合考虑， 因为审方软件或合理用药管 理软件等信息化的建设和使用只是一个管理手段的补充［ 远］， 信息化手段不能完全替代人工药师前置处方审核， 不能完全 替代人工处方点评， 不能完全替代临床合理用药人工对医院 岗位职责分工、 落实、 管理制度执行等的综合管理评价， 不能 1728窑窑 中国药物与临床 2020 年 5 月第 20 卷第 10 期 Chinese Remedies Clinics， May2020,Vol.20,No.10 完全替代管理部门对医院医师、 医疗管理部门、 药师、 病历处 方的综合评价。因此既要强调信息化在临床合理用药中的作 用， 又要强调信息化手段与人工各个环节协调配合， 共同发 挥在合理用药管理中的作用。 参 考 文 献 ［ 员］ 王欣春， 宋俊丽， 党雯援我院辅助用药管理及干预措施探讨 ［ 允］ 援中国药物与临床，圆园员苑， 员苑（ 愿） 员员圆远原员员圆苑援 ［ 圆］ 王雁玲， 贾清云， 王建平， 等援山西省三级医院临床合理用药管 理工作分析［ 允］ 援中国药物与临床援圆园员怨， 员怨（ 员苑） 猿园园苑鄄猿园园愿援 ［ 猿］ 李利华， 陈磊， 荆淑文援某三甲医院近两年辅助用药情况分析 ［ 允］ 援中国药物与临床， 圆园员愿， 员愿（ 苑） 员员猿愿鄄员员源园援 ［ 源］ 彭芳辰， 王晶， 郑斌援山西某医院住院患者注射用质子泵抑制剂 临床使用情况的调查分析［ 允］ 援中国药物与临床， 圆园员愿， 员愿（ 愿） 员源园苑鄄员源园怨援 ［ 缘］ 邓靖中援我院质子泵抑制剂的合理用药评价与管控［ 允］ . 中国药 房， 圆园员愿， 员愿 （ 员猿） 员愿员怨鄄员愿圆猿援 ［ 远］ 诸美云， 赵英英，丛小军， 等援辅助用药的规范化管理［ 允］ .解放 军医院管理杂志，圆园员愿，圆缘（ 员圆） 员员圆园鄄员员圆圆. （ 收稿日期 2019鄄11鄄18） DOI 10.11655/zgywylc2020.10.070 基金单位 山西省软科学研究项目 （2016041034鄄3） 作者单位 030001 太原， 山西医科大学第二医院运营部（师新 宇） ， 肾内科 （赵莉） 山西省县级公立医院综合改革效果评价研究 师新宇赵莉 县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头， 是 连接城乡医疗服务体系的纽带， “ 保基本、 强基层” 关键环节。 圆园员圆 年 愿 月，山西省推进县级公立医院综合改革试点工作； 圆园员缘 年 远 月， 山西省全面推开县级公立医院综合改革。通过 推进县级公立医院改革， 提升县级医院服务能力， 提升医疗 体系的整体效率， 解决人民群众的就医需求。本研究通过对 山西省县级公立医院抽样调查， 比较研究改革实施以来县级 公立医院的医疗资源状况、 服务提供情况、 运行效率、 医疗费 用情况、 收支情况， 分析探讨县级综合性公立医院改革效果， 旨在为山西省推进县乡医疗机构一体化提供决策参考。 员资料与方法 随机抽查了山西省 圆愿 个县 缘园 所县级公立医院， 完成了 山西省县级公立医院改革评价机构调查表 。采用 耘曾糟藻造 圆园员园 建立数据库， 运用 杂孕杂杂 员苑援园 软件进行统计描述、 统计 分析 圆园员圆圆园员缘 年度县级公立医院的医疗资源状况、服务 提供情况、 运行效率、 医疗费用情况、 收入情况。 圆结果与分析 圆援员医疗资源状况 圆园员圆 年山西省县级公立医院综合改革 实施后， 样本县级公立医院的固定资产、 年末在职职工人数、 实际开放床位稳步增长； 固定资产、 实际开放床位的增幅逐 年降低， 年末在职职工人数的增幅逐年增长。圆园员缘 年样本县 级公立医院的总固定资产较 圆园员圆 年增加 员圆援愿猿 亿元，增长 员园员援缘愿豫； 年末在职职工人数较 圆园员圆 年增加 园援员怨 万人， 增长 员远援缘圆豫；实际开放床位较 圆园员圆 年增加 猿园怨缘 张，增长 源员援怨圆豫。见表 员。 年末在职职工中， 圆园员圆圆园员缘 年医护技人员的比重逐年 增长， 圆园员缘 年样本医院医护技人员的比重增长到 愿圆援愿员豫。 圆园员缘 年， 医师较 圆园员圆 年增加 源苑园 人， 增长 员圆援缘猿豫； 护士较 圆园员圆 年增加 员 员缘圆 人， 增长 猿园援源缘豫； 医技人员较 圆园员圆 年增 加 圆圆苑 人， 增长 员猿援员员豫。执业（ 助理） 医师中研究生以上学历 较 圆园员圆 年增加 源员 人， 增长 怨苑援远圆豫； 高级职称医师较 圆园员圆 年 增加 圆愿圆 人， 增长 猿源援员园豫。见表 圆。 圆园员缘 年样本医院的平均医护比 园援愿缘，即 愿缘 名医师配 员园园 名护士， 较 圆园员圆 年百名护士减少了 员源 名医师；平均床 护比 园援源苑， 即每百名护士服务 源苑 张病床， 较 圆园员圆 年减少了 源 张病床； 在岗人员床位比 员援圆愿， 即每 员园园 张配备 员圆愿 名在岗 人员， 较 圆园员圆 年减少了 圆愿 名在岗人员。 可见，目前县级公立医院的改革以基础建设为主导， 截 止 圆园员缘 年末， 固定资产较改革之初翻一番， 人力资源的配备 增幅远不足固定资产增幅， 县级公立医院的硬件服务能力与 软件服务能力的差距越来越大， 但招不来人， 留不住人仍是 困扰公立医院发展的核心问题。 圆援圆 服务提供情况 县级公立医院综合改革实施以来， 样本 县级公立医院的门诊量、 出院人次呈现上涨趋势， 在一定程 度上， 满足了城乡居民的就医需求。 圆园员缘 年， 样本县级公立医 院的门诊量 猿愿缘援员员 万人次， 较 圆园员圆 年增加 缘苑援怨缘 万人， 增长 员怨援苑源豫；出院人数 猿员援猿苑 万人次，较 圆园员圆 年增加 缘援源怨 万人 次， 增长 圆员援圆员豫。 金额 （ 亿元） 增幅 （ 豫） 人数 （ 万人） 同比 （ 豫） 床位 （ 张） 同比 （ 豫） 圆园员圆年员圆援远猿 -员援员缘-苑 猿愿圆- 年度 固定资产在职职工人数实际开放床位 表 1样本县级公立医院 圆园员圆圆园员缘 年医疗资源基本情况 圆园员猿年员愿援怨愿 缘园援圆愿员援员怨猿援愿远愿 源源怨员源援源缘 圆园员源年圆圆援猿圆 圆苑援远园员援圆远缘援愿远怨 缘园怨员圆援缘缘 圆园员缘年圆缘援源远 员源援园苑员援猿源远援猿缘员园 源苑苑员园援员愿 1729窑窑