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国家公务员体检细则 第一章 关于器质性心脏病 第一条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。 遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格 1.心脏听诊有生理性杂音； 2.每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）； 3.心率每分钟5O～60次或100～110次； 4.心电图有异常的其他情况。 1.1 条文解释 器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。无论是哪一种心脏病，严重者最终可能发展为心力衰竭。 1.1.1 风湿性心脏病 严格来说应包括急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏瓣膜病两种疾病。前者是急性病，体检中难以遇见；后者是风湿性心脏炎累及心瓣膜及其附属结构（瓣膜环、腱索及乳头肌）所引起的病变及其后遗病变，多见于青壮年，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，其他瓣膜也可受累。 1.1.2 心肌病 是指以心肌病变为主的心脏病，包括原发性和继发性两大类。原发性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以扩张型心肌病最为常见；继发性心肌病是指继发于已知疾病的心肌损害。 1.1.3 冠心病 即冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病，绝大部分是由于冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，少部分是冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉供血不足，产生一系列心肌缺氧表现。 1.1.4 先天性心脏病 系心脏及大血管在胚胎期中发育异常所引起、出生后即存在的心脏血管病变，是最常见而且病种繁多的先天性畸形。先天性心脏病分为3类，即无分流类、左至右分流类、右至左分流类。成人常见者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、原发性肺动脉高压等，其主要症状为活动后心悸、气短、易疲乏、发绀、反复肺部感染，活动耐力减退，甚至发生昏厥及心力衰竭，故先天性心脏病原则上不合格。但是，以下两种情况除外 1）先天性心脏病不需手术原则上所有器质性心脏病均应按不合格处理，但某些轻型者，如直径小于0.5 cm的小的房间隔缺损、少量的血液返流、右位心等，临床上无明显症状，不影响生长发育，即使不手术预计日后病情也不会进展，能保持正常心脏生理功能，由专科医院出具能够正常生活、工作和学习、无须手术治疗的诊断证明后，可按合格处理。 2）先天性心脏病经手术治愈指先天性心脏病手术治疗后无合并症，心功能好，未遗留心脏形态学或心电图异常改变，经原诊治医疗机构出具相关治愈证明后，可按合格处理。 1.1.5 克山病 是在我国黑龙江省克山县首先发现的一种地方性心肌病，病因迄今尚未阐明，分布具有地区性，东北地区较多见。病变主要以心肌为主，心肌呈变性、坏死和纤维化，最终致使心脏扩大、心律失常、心功能不全。 1.1.6 需排除心脏病理性改变的几种异常情况 1）心脏杂音分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现；另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第2篇第1.2.2节中的表3。须结合病史、杂音特点并借助心电图、X线检查，必要时做超声心动图检查等予以鉴别。舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。 2）偶发期前收缩（早搏）早搏在临床上分为生理性与病理性两种，病理性早搏属于具有发展、恶化倾向的早搏。两种早搏有时不易区分，存在以下情况之一者，多可判断为病理性早搏。 ①有器质性心脏病史（先天性或后天性），或有全身其他组织器官严重疾病（如呼吸系统疾病伴呼吸功能不全、肾功能不全、脑损伤和疾病、胆胰疾病、各种内分泌疾病、代谢异常性疾病等），或有严重水电解质紊乱。 ②QRS波落在前一心动周期的T波上或后一心动周期的P波上的早搏，即所谓的RonT、RonP。 ③低位性早搏（QRS0.16秒）。 ④多源性或多形性早搏。 ⑤连发早搏（成对以上出现的早搏）。 ⑥伴有其他心电图异常（如心电图同时显示有心肌损害改变等）的早搏。 3）心率每分钟5O～60次或100～110次正常成人在安静状态下心率范围为60～100次/min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快，为生理性心动过速；由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心动过速，为病理性心动过速。 心率低于60次/min称为心动过缓，可见于生理性原因，如长期体育锻练或重体力劳动者，只要心率不是过于缓慢（心率低于50次/min），不伴有器质性心脏病，无任何不适，也不需要治疗，则不属于病态，有人称之为运动员心脏。病理性原因除可见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后。 心率＜50次/min 或＞110次/min，作不合格结论；心率5O～60次/min或100～110次/min，如果心电图、超声心动图等检查未发现心脏异常征象，确属上述生理因素所致者，作合格结论。 4）心电图异常的其他情况主要指没有明确病理意义的心电图改变。主要有以下几种情况 ①单纯顺钟向转位。 ②单纯逆钟向转位。 ③窦性心律不齐。 ④窦性心动过速。引起窦性心动过速的生理性原因（如紧张、运动等）去除以后，复查心率降至正常范围。 ⑤窦性心动过缓（心率多在50～60次/min），无其他可疑阳性病史、症状和体征。 ⑥窦房结内游走性心律。 ⑦早期复极综合征。 ⑧迷走神经张力增高（窦性心动过缓，ST段轻度抬高，T波较高）。 ⑨单纯左室或右室高电压（临床查体除心电图有电压增高以外，各项检查结果均正常，受检者胸壁较薄）。 ⑩单纯Tv1Tv5或Tv6，查无任何疾病。 第二章 关于高血压和低血压 第二条 血压在下列范围内，合格 收缩压90～140 mm Hg（12.00～18.66 kPa）； 舒张压60～90 mm Hg （8.00～12.00 kPa）。 2.1 条文解释 本条款制定的目的是排除高血压和低血压患者。在临床医学上，诊断高血压或低血压，都是以人的基础血压为依据的。所谓基础血压，是指在排除其他影响因素（如服用降压药物、精神紧张、环境因素等）的情况下，采用规范的血压测量方法测得的血压。不顾是否存在上述影响因素及测量方法是否合乎要求，仅以一二次血压测量数据为依据作出血压高或低的诊断并进一步作出是否合格的结论是不妥当的，应当避免。 2.1.1 高血压 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。在高血压人群中，约95发病原因不明，称为原发性高血压（高血压病）；约5血压升高是由于某些疾病引起的，是这些疾病的临床表现或症状之一，称为继发性高血压（如肾实质病变、肾动脉狭窄、一些内分泌疾病等导致的高血压）。长期高血压可损害重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终可导致脏器功能衰竭，因此，无论是原发性或继发性高血压，一经诊断均作不合格结论。 采用2004年中国高血压防治指南的血压定义和分类，根据非药物状态下收缩压和/或舒张压水平，将血压分为正常、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等若干类别，详见表4。 表4 血压水平的定义和分类 2.1.2 低血压 通常指的是慢性低血压，分为体质性、体位性、继发性低血压3类。体质性低血压一般认为与遗传和体质过于瘦弱有关；体位性低血压是指受检者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立中出现血压突然下降并伴有明显症状；继发性低血压是由某些疾病或药物引起的低血压状态。低血压状态可导致血液循环缓慢，组织细胞缺血、缺氧，尤其影响大脑和心脏的血液供应，长期如此将使人体功能大大下降，严重时会影响到生活和工作。因此，体检中发现低血压，作不合格结论。 2.2 诊断要点 2.2.1 高血压 是指在未服药、血压的测量和认定方法基本符合条件（即测得的血压基本能代表其基础血压）的情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。为便于体检操作掌握，标准对高血压认定作出适当调整，即在排除服用降压药情况下，血压等于140/90 mm Hg，作合格结论。 1）病史询问要点高血压可以没有任何症状，故应重点询问以往有无高血压史及波动范围，是否曾服药治疗，特别是近1周内有无服用降压药。 2）体格检查要点按照操作规程正确测量血压（详见第2篇中有关内容），注意排除内、外在影响因素，力求测得基础血压。 3）辅助检查要点只要掌握正确测量方法并注意排除相关干扰因素，一般不需做辅助检查即可明确高血压诊断。 2.2.2 低血压 一般认为成人右上肢血压低于90/60 mm Hg时属于低血压。 1）病史询问要点注意询问有无相关症状，如经常精神疲惫、心慌、乏力、头晕、晕厥、黑朦（眼前发黑），尤其是午饭后嗜睡、精神不集中、记忆力减退等，对血压偏低而无上述症状者，还应询问对较强体力劳动和运动的耐力情况。 2）查体要点测量时发现血压偏低时，应加测对侧上臂血压。双侧收缩压相差10 mm Hg以内，视为正常血压差异，记录高的一侧血压数值，并以此作结论；若双侧收缩压相差大于10 mm Hg，应警惕大动脉炎等疾病，须另做有关检查，以明确诊断。 3）辅助检查要点作为体检，一般不需辅助检查即可作出血压是否合格的结论。 2.3 注意事项 2.3.1 关于影响血压测量结果因素的控制 在各种入职体检（包括公务员录用体检）中，血压测量都是一个容易发生偏差的项目，因此应特别注意以下几点 1）应对参检人员进行培训，合格后方可上岗体检。测血压的护士和内科体检、主检医师必须熟悉血压的测量和认定方法、诊断标准。 2）在大样本的群体体检中应做好血压测量和诊断、结论的质量控制，以便及时发现和纠正过宽、过严等倾向性问题。 3）认真细致地做好有争议个体的复查、结论工作。 2.3.2 关于基础血压的测量 为便于掌握，以下几条可作为取得基础血压的主要条件 1）受检者状态近日无严重失眠、无高度精神压力和紧张情绪；1周（通常与大多数降压药物的5个半衰期相近）内未服用各类有降或升血压作用的药物、保健品、某些食物等；测压前2小时内无较剧烈的体力、脑力活动；体检过程中避免精神亢奋、紧张，保持安静、从容、少语。 2）体检场所体检秩序良好，无明显拥挤、嘈杂，无通风不良、温度过高或过低等情况存在；科室间距离适宜，最好无须上下楼梯。 3）血压测量室室内相对面积宽松，除1名正在测量者外，只应留1名待检者。室外有待测休息室，每名受检者测压前应静坐休息5～10分钟，整个体检过程中受检者不能跑、快速上下楼、说笑打闹等。 4）血压计使用水银柱式血压计，事先应校正。 袖带性血压误差的粗略校正血压计袖带宽度是针对95的成人上臂周径设计的，上臂周径过大（粗）者，所测血压值较实际血压偏高，记录时可适当减3～5 mm Hg；上臂周径过小（细）者，记录时可适当加3～5 mm Hg。 5）正确测量血压及认定详见本手册第2篇第1.1.2节“血压测量”。 6）血压测量的质量控制体检中血压高的检出率常常高于相应人群高血压的患病率，其原因中，较多见的是体检环境嘈杂、拥挤，受检者精神紧张、状态不稳定（如匆忙急躁、走动多甚至跑步上楼等）、血压测量方法不规范等。在涉及到是否合格的选拔性体检中，以精神紧张因素所致者尤为多见。因此对每批规模较大的体检，血压测量应当有质量控制，当发现血压高的检出率明显高出相应人群高血压的患病率（例如18～35岁人群的高血压患病率约5左右）时，应注意寻找出可能存在的普遍性干扰因素并加以改进。 7）关于血压的复查首次测量血压高于合格标准者允许复查。为保证测量数值的真实性，复查应在同一天完成。宜选择在本批次体检已近结束、现场人员已明显减少、测量工作已相对宽松时进行。可重复测量2～3次，每次间隔15～30分钟，选其中低值记入体检表。复查应在首次血压测量后2小时内完成。 2.3.3 关于血压合格与否的结论 1）既往有明确高血压病史且正在服用降压药物治疗者，即便本次血压测量值在正常范围，仍应诊断为高血压，不合格。 2）有高血压病史但近1周内确实未服用降压药者，应以本次血压测量结果作为诊断和结论的依据，因为其体内已无降压药作用，本次测量值应视为其基础血压。 3）病史中的高血压是病因明确的某种继发性高血压者，除非病因已彻底去除，否则一律作不合格结论。这是因为继发性高血压本身可能有血压波动（如嗜铬细胞瘤），且对健康和工作的影响多大于原发性高血压。 2.3.4 对故意隐瞒高血压病史（包括服用降压药物史）者，按有关规定办理。 第三章 关于血液病 第三条 血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90 g／L、女性高于80 g／L，合格。 3.1 条文解释 血液系统由血液与造血器官组成，造血器官包括骨髓、脾脏、淋巴结及分散在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。血液系统疾病系指原发于和主要累及血液与造血器官的疾病（前者如白血病，后者如缺铁性贫血），俗称血液病。患其他系统性疾病而有血液方面改变者，只能称为系统性疾病的血液学表现，而非真正的血液病。 血液病一般可分为红细胞疾病（主要为各种贫血）、白细胞疾病、出血性疾病、造血干细胞疾病等，临床上主要表现为贫血、出血、发热及恶性细胞浸润所致的淋巴结、肝、脾肿大等，不同疾病又各有其特点。现仅就较常见的一些疾病做简要说明。 3.1.1 贫血 系指单位容积血液中血红蛋白含量低于参考值的下限，同时常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积减少。一般认为，在平原地区，血红蛋白含量成人男性＜120 g/L, 女性＜110 g/L，即可诊断为贫血。贫血可原发于造血器官疾病，也可继发于某些系统性疾病（如慢性肾病、慢性肝病、各种病原所致慢性感染、恶性肿瘤等）。贫血的病因学判断非常重要，病因不同预后各异，除某些原因造成的缺铁性贫血外，往往难以彻底治愈，属体检不合格。常见的贫血有以下几种 1）缺铁性贫血是最常见的一种贫血，系体内缺乏合成血红蛋白所必需的铁所致，其特点为小细胞低色素性贫血。常见病因包括慢性失血（如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等）和铁吸收不良（如胃大部分切除术后、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶等）。预后取决于病因能否消除，若能消除病因，贫血多能很快纠正。所谓单纯性缺铁性贫血，也是从病因角度而言，主要指不良饮食习惯或月经过多、痔出血等原因引起的贫血，此类贫血在血红蛋白含量男性不低于90 g／L、女性不低于80g／L时症状并不明显，病因易消除，对机体影响较小，病因消除后血红蛋白含量易恢复正常，预后较好，故可按合格处理。 2）再生障碍性贫血简称再障，是多种病因引起骨髓造血功能衰竭及造血微环境损伤所导致的以全血细胞减少为主要特征的一种综合病征。常见病因有药物、化学毒物、电离辐射、病毒感染、骨髓增生异常等。再障分为急性型和慢性型两种。急性型起病急、进展迅速，临床主要表现为出血（如消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血等），容易并发感染，病死率高；慢性型起病缓慢，多以贫血为主要表现，病程较长，缓解、发作可反复交替，迁延多年不愈。本病一经诊断，即作不合格结论。 3）巨幼细胞性贫血是由于叶酸和/或维生素B12缺乏致DNA合成障碍所引起的贫血。其特点为造血细胞体积增大，涉及红细胞、粒细胞、巨核细胞系列，临床上常表现为全血细胞减少及伴胃肠道症状。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、不适当的节食、胃肠道疾病引起吸收不良、服用干扰叶酸和/或维生素B12吸收的药物等。本病一经诊断，即作不合格结论。 4）骨髓病性贫血是由于骨髓被肿瘤细胞或异常组织浸润而引起的继发性贫血，其特点为骨痛、骨质破坏，贫血伴幼粒幼红细胞血像。常见病因有急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等。本病一经诊断，即作不合格结论。 5）溶血性贫血系因红细胞破坏加速、超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血，其主要特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增多及骨髓幼红细胞增生。溶血原因可由红细胞膜的结构与功能缺陷、酶缺陷等红细胞遗传缺陷所致，也可由感染、理化、免疫、代谢等后天因素而引起。根据红细胞破坏的主要场所可分为血管内溶血和血管外溶血。两者均作不合格结论。 3.1.2 红细胞增多症 是指单位容积血液中红细胞数、血红蛋白含量和红细胞压积明显高于参考值，通常血红蛋白≥180 g/L、红细胞数≥6.01012/L或红细胞压积≥0.55即可诊断为红细胞增多症。其病因有多种，可以是血浆容量减少造成的相对性红细胞增多，也可以是组织缺氧导致的继发性红细胞增多，也有原因不明的真性红细胞增多症（也称原发性红细胞增多症）。继发性红细胞增多症者是否合格，需视病因情况而定。对一时性脱水所致血红蛋白含量及红细胞计数略超过参考值、经正常饮水可纠正者，可作出合格的结论；对其他病因所致者，均应根据原发病性质，作出不合格结论。 1）继发性红细胞增多症各种原因引起的组织缺氧都可导致代偿性的红系细胞增生即继发性红细胞增多症。常见原因为吸烟过多、高原性红细胞增多症、青紫型先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、肾脏疾病、肥胖-肺通气不良综合征等。 2）真性红细胞增多症是一种以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，起病缓慢，其特点为皮肤黏膜暗红、脾大、红细胞数及血容量增加伴全血细胞增多，常有神经系统及血液循环功能障碍、血栓形成、心力衰竭等。本病一经诊断，作不合格结论。 3.1.3 白细胞疾病 包括各类白细胞减少和增多性疾病。 1）白细胞减少症和粒细胞缺乏症白细胞减少症是指外周血白细胞计数4.0109/L，其中以中性粒细胞减少占绝大多数，当中性粒细胞总数7.0109/L[白细胞参考值（4.0～10.0）109/L，中性粒细胞占50～70，故其绝对值应≤7.0109/L]。其病因主要有急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病（慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）、某些恶性肿瘤等；也可因生理性原因如妊娠、情绪激动、剧烈运动等发生。本病是否合格需视病因情况而定，对于可能为轻度炎症、运动或情绪因素所致，白细胞轻度升高且复查能恢复正常者，可作合格结论。 3.1.4 恶性淋巴瘤 是指原发于免疫系统（淋巴结或结外淋巴组织）的恶性肿瘤，其特点是淋巴细胞或/和组织细胞大量增生。临床上常表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，发热，肝脾肿大，晚期可见恶液质和贫血等。本病一经诊断，作不合格结论。 3.1.5 多发性骨髓瘤 为恶性浆细胞增生疾病中最常见的一种，其特点是单克隆浆细胞在骨髓中呈肿瘤性增生，从而破坏骨组织。临床上主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高血钙、肾功能损害及易发生感染等。本病一经诊断，作不合格结论。 3.1.6 脾功能亢进 是一种综合征，可由多种原发或继发病因所引起，如感染、淤血（心力衰竭、肝硬化、门静脉或脾静脉阻塞等）、异常免疫反应、骨髓增殖性疾病等。临床特点是脾脏肿大伴有血红细胞、白细胞、血小板单独或同时减少。本病一经诊断，作不合格结论。 3.1.7 出血性疾病 正常的止血机制由血管、血小板及凝血机制三方面协同作用共同完成，任何一个方面发生障碍都可导致异常出血，即出血不止或过多，称为出血性疾病。 1）血小板减少症是指外周血中血小板计数低于参考值下限（100109/L）。当血小板计数低于50109/L时可能会有出血，低于20109/L时出血症状会加重，表现为皮肤黏膜出血点（直径＜2 mm、紫癜（直径3～5 mm）或瘀斑（直径＞5 mm）、牙龈出血、鼻出血，重者可有内脏出血，如便血和尿血等。引起血小板减少的病因很多且复杂，绝大多数情况下这些病因是难以纠正的，作为体检，也不必进行病因学诊断，血小板减少症一经诊断，一般作不合格结论。若确能证实为病毒感染、药物因素等所致血小板一时性轻度减少，无出血倾向，消除上述因素后复查血小板计数能恢复正常水平者，可按合格处理。 2）血小板减少性紫癜属血小板减少症的一种类型，包括特发性、继发性及血栓性血小板减少性紫癜，其共同特点是有出血症状并伴血小板减少。本病根据临床表现及实验室检查不难诊断，作为体检，无须再作分类诊断。一经诊断，作不合格结论。 3）过敏性紫癜是一种较常见的变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些物质发生变态反应而引起毛细血管壁通透性和脆性增高，导致渗出性出血。主要病因有感染、药物、食物等因素。根据临床表现分为单纯型、腹型、关节型、肾型及混合型。本病一经诊断，作不合格结论。 4）血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。本病是一种终身性疾病，尚无根治方法，一经诊断，作不合格结论。 3.1.8 白血病 系造血系统的恶性肿瘤，约占癌症总发病率的5左右。其特征是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，并浸润体内其他器官和组织，正常造血受抑制，而产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。本病一经诊断，作不合格结论。 3.2 诊断要点 3.2.1 缺铁性贫血 1）病史询问要点有无慢性失血史（如月经过多、溃疡病出血、痔出血等）及导致铁吸收障碍的原发疾病（如胃大部切除史、萎缩性胃炎、长期腹泻史等），注意寻找贫血的病因学证据；有无贫血的症状，如头晕、乏力、活动后心慌气短等。 2）查体要点皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征，一般以观察甲床、手掌皮肤皱褶、口腔黏膜、睑结膜较为可靠。注意有无其他体征如口角炎、舌炎、心率增快等。 3）辅助检查要点 血常规是诊断贫血的主要依据，可采用全自动血细胞仪进行分析，缺铁性贫血特征为小细胞低色素性贫血。一般通过血常规检查并结合病史、体征，多可明确诊断。 网织红细胞计数在贫血者中应作为常规补充检查。缺铁性贫血者网织红细胞计数大多正常。 不能确定贫血性质时，可根据当地条件选择进一步检测项目，如测定血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力或红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步寻找缺铁病因，以便作出是否合格的结论。 3.2.2 再生障碍性贫血 1）病史询问要点注意询问可能存在的病因（病毒感染，服用药物，接触放射线、毒素或化学品工作环境等）、起病时间、贫血症状（乏力、头昏、心悸、气短等）、有无易感染（经常发热）及出血史（鼻出血、牙龈出血、结膜出血、呕血、咯血、便血等）。 2）查体要点注意皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿等，有无发热、感染等。 3）辅助检查要点 血常规主要表现为全血细胞（红细胞、白细胞及血小板）减少，如果仅红系细胞减少，则为纯红细胞再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的特点是呈正色素正细胞性贫血。 网织红细胞计数显著减少。 对公务员体检而言，只要发现为全血细胞减少，即作不合格结论，一般无须再进行全血细胞减少的病因学诊断。 3.2.3 巨幼细胞性贫血 1）病史询问要点有无叶酸及维生素B12缺乏的常见病因（如烹调加热时间过长、偏食、完全性素食、慢性胃肠道疾病、服用干扰叶酸及维生素B12吸收的药物等），有无贫血症状（乏力、头昏、心悸、气短等），有无伴随的消化道症状（如食欲不振、恶心、腹泻等）。 2）查体要点注意有无皮肤黏膜苍白（同缺铁性贫血）、舌乳头萎缩或消失，有无肌力异常、步行障碍等神经系统体征。 3）辅助检查要点 血常规呈大细胞性贫血特征，白细胞和血小板也常减少。 若不能确定贫血性质，可根据当地条件选择进一步检测项目，如血清维生素B12、叶酸和红细胞叶酸测定等，以确立诊断及结论。 3.2.4 骨髓病性贫血 1）病史询问要点有无引起骨髓病性贫血的原发疾病史（急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等），有无骨痛、骨折史。 2）查体要点注意贫血、肝脾肿大及原发疾病的相关体征。 3）辅助检查要点血常规检查呈正常细胞性贫血。 对贫血、骨痛伴无确切原因可解释的肝脾肿大等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一 步检查，如骨X线片有无骨质破坏，骨髓片有无瘤细胞，以及有无幼粒幼红细胞血像等，以明确诊断。 3.2.5 溶血性贫血 1）病史询问要点血管内溶血为急性，多较严重，在体检中少见；体检中若发现本病，多为慢性血管外溶血所致，应询问苍白、乏力的起病时间，先天性者常为自幼起病，后天性者应询问有无输血、服用特殊药物或食物及相关原发疾病史。 2）查体要点注意有无皮肤黏膜苍白、心率加快、巩膜黄染、肝脾肿大等体征。 3）辅助检查要点 血常规呈正常细胞性贫血。 网织红细胞计数多升高。 一般根据贫血特点以及兼有黄疸、脾大、网织红细胞升高即可诊断。可疑病例可做进一步检查，如血胆红素（本病的特征是以血清间接胆红素增高为主）、游离血红蛋白、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等，以进一步确诊。 3.2.6 红细胞增多症 1）病史询问要点有无慢性缺氧性疾病（如肺原性心脏病、先天性心脏病、严重睡眠呼吸暂停综合征等）史及高原居住史、生理性脱水病史等。 2）查体要点注意有无颜面红紫等多血质外貌，有无脾肿大、高血压等体征。 3）辅助检查要点血常规检查血红蛋白≥180 g/L，红细胞数≥6.01012/L，白细胞和血小板数也多增高。 3.2.7 白细胞减少症和粒细胞缺乏症 1）病史询问要点有无导致本病的病因（如药物、中毒、感染、某些营养素缺乏等）及继发感染史。 2）查体要点本病一般没有阳性体征，主要通过病史提示及血液检验来诊断。 3）辅助检查要点血常规检查白细胞计数低于参考值下限，红细胞及血小板一般正常。根据白细胞减少程度诊断为白细胞减少症或粒细胞缺乏症。 3.2.8 中性粒细胞增多症 1）病史询问要点有无引起中性粒细胞增多的病因，如急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病（慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）、某些恶性肿瘤等。 2）查体要点重点检查有无原发疾病的相关体征。 3）辅助检查要点血常规检查中性粒细胞绝对值＞7.0109/L，即可作出诊断。 3.2.9 恶性淋巴瘤 1）病史询问要点以往有无淋巴瘤病史，对有浅表淋巴结肿大体征者应重点询问淋巴结肿大的进展情况以及有无疼痛、发热等症状。 2）查体要点有无全身浅表淋巴结肿大，若有注意其硬度、活动度、是否融合；有无肝脾肿大。 3）辅助检查要点 血常规可有贫血、淋巴细胞数量增多。 胸部X线片可见纵隔阴影增宽、肺门淋巴结肿大。 腹部B超除肝脾肿大外，可见腹膜后淋巴结肿大。 以淋巴结肿大为主要表现者，必要时可取淋巴结活检，以进一步明确诊断。 3.2.10 多发性骨髓瘤 1）病史询问要点多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，早期主要表现为骨痛、易骨折，病史询问时应注意。 2）查体要点本病体征一般不明显，有时可见贫血，诊断主要是依靠病史提示和有针对性的辅助检查。 3）辅助检查要点对有骨痛或病理性骨折、贫血、反复发热等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一步检查，根据骨骼X线片有无溶骨及骨质破坏、骨髓片有无异常浆细胞增多、尿本周蛋白是否阳性、血浆蛋白电泳有无M成分等作出诊断。 3.2.11 脾功能亢进 1）病史询问要点既往有无慢性肝炎、血吸虫病等疾病史，注意寻找原发疾病的线索。 2）查体要点查体可见脾脏肿大及原发疾病的相关体征。 3）辅助检查要点 血常规全血细胞减少或白细胞、血小板减少。 腹部B超显示脾脏肿大。 一般根据血液检查特点、B超检查提示脾脏肿大，结合原发疾病综合判断，即可诊断。 3.2.12 血小板减少症 1）病史询问要点有无反复的皮肤黏膜出血（如鼻出血或牙龈出血）史。 2）查体要点注意出血的性状和部位，有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。 3）辅助检查要点血常规检查血小板计数低于参考值下限，即可诊断。 3.2.13 血小板减少性紫癜 1）病史询问要点有无反复的皮肤黏膜出血史，如鼻出血或牙龈出血，有无家族出血史。 2）查体要点注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。 3）辅助检查要点血常规检查血小板计数低于参考值下限。 有出血症状并伴血小板减少即可诊断。 3.2.14 过敏性紫癜 1）病史询问要点有无自发性的皮肤紫癜，尤其是两下肢皮肤反复出现紫癜，紫癜治疗情况，是否可自发消退；有无其他类型紫癜的相关症状如腹痛、关节痛、血尿等。 2）查体要点单纯型过敏性紫癜病变仅表现在皮肤，紫癜的特点是分布于四肢、臀部，多在伸侧，多为对称性，皮疹分批出现，可高出皮面伴痒感；其他各型紫癜可在皮肤紫癜发生前或发生后出现相应体征，如腹型紫癜可有腹部脐周压痛，关节型紫癜可见关节红肿、压痛及功能障碍，肾型紫癜可有水肿、血压增高等，结合紫癜特点一般容易诊断。 3）辅助检查要点 血常规血小板计数正常。 尿常规肾型紫癜可有镜下血尿、尿蛋白阳性。 3.2.15 血友病 1）病史询问要点有无家族史，有无皮肤黏膜自发出血或轻伤后出血不止史，或月经过多史，创伤或手术时有无异常出血史等。 2）查体要点发作期可有关节肿胀和压痛等体征。 3）辅助检查要点本病主要通过病史进行诊断，必要时可进一步做凝血时间、部分凝血活酶时间等血液学检查确诊。 3.2.16 白血病 1）病史询问要点有无发热、出血、贫血等相关症状。 2）查体要点检查有无皮肤黏膜出血点、瘀斑，有无贫血貌，有无肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。 3）辅助检查要点血常规检查白细胞总数可升高，分类可见各期白细胞；多呈正常细胞性贫血。 可疑病例应及时请血液科会诊，必要时作骨髓检查以明确诊断。 3.3 注意事项 3.3.1 血液病种类繁多，临床表现多种多样，体检中应尽量详细询问并记录病史（本人应如实反映），以寻找原发疾病线索；查体应认真全面，避免遗漏重要体征；除了血常规检查，必要时可增加实验室辅助检查项目。要综合分析病史询问、查体和辅助检查结果，尽可能地避免漏诊。 3.3.2 血液病多属于全身性、难治性疾病，对健康的影响大多较为严重，故原则上均按不合格处理。但有些血液病，其病因明确（如病毒感染、药物反应、炎症等）且易于纠正，对健康影响较小（如只引起血小板或白细胞一过性轻度减少或增高、轻度缺铁性贫血等），消除病因后复查能够很快恢复正常，可按合格处理。 3.3.3 血液病的病因复杂，有些病因体检中一时难以明确，且体检的目的主要不是针对病因寻找治疗方法，故应注意把握疾病的诊断，能够作出是否合格的结论即可。除贫血外，对其他一些血液病的病因学诊断、病名诊断不必过分深究，例如可作出血小板减少症、紫癜等初步诊断并在此基础上作出不合格结论，而没有必要作出是何种血小板减少症、何种紫癜的诊断。 第四章 关于结核病 第四条 结核病不合格。但下列情况合格 1．原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者； 2．肺外结核病肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医疗机构检查无变化者。 4.1 条文解释 结核病是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的慢性传染病。结核分枝杆菌可侵犯各个脏器，但由于它主要是通过呼吸道传播，故结核病以肺结核最为多见，约占结核病总数的90。临床表现可分为全身症状和局部症状，前者表现为低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。根据中华人民共和国传染病防治法，肺结核被列为乙类传染病进行管理，痰涂片或培养找到结核分枝杆菌的患者是结核病的传染源，也是结核病控制工作的重点对象。 4.1.1 结核病的临床分类 采用1998年制定的中国结核病分类法。 1）原发性肺结核（Ⅰ型） 指初次感染引起的结核病，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多数患者临床症状轻微。本型肺结核多见于儿童，近年来青年和成年人发病率有增高趋势。 2）血行播散性肺结核（Ⅱ型） 结核分枝杆菌进入血流后广泛散布到肺而引起的肺结核。急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）系大量结核分枝杆菌一次或短期内多次进入血流播散至肺部所致；亚急性或慢性血行播散性肺结核系少数结核分枝杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。 3）继发性肺结核（Ⅲ型） 是成年肺结核中的最常见类型，多数为体内潜伏的结核分枝杆菌重新繁殖引起已静止的原发病灶重新活动所致，少数为外源性再感染所致。本型肺结核包含浸润型和慢性纤维空洞型肺结核。 4）结核性胸膜炎（Ⅳ型） 可发生于任何年龄，胸膜炎可与肺部结核同时出现，也可单独发生而肺内未见结核病灶，临床上分为干性和渗出性结核性胸膜炎。 5）其他肺外结核（Ⅴ型） 按结核病灶所在的部位及脏器命名，如肾结核、骨结核、结核性脑膜炎、腹膜结核（结核性腹膜炎）、肠结核、肠系膜淋巴结结核、泌尿生殖系结核及淋巴结核等。 4.1.2 结核病临床治愈标准 标准中所列的各种结核病，包括现症患者及经治疗但还未达到临床治愈标准者，均作不合格结论。另外，对血行播散性肺结核，标准未作出明确说明，是因为此型肺结核病变广泛，治疗后病变完全吸收者视为临床治愈，病变融合者按继发性肺结核标准处理。 按照本条款规定，结核病必须达到临床治愈并稳定1～2年方可作合格结论。具体判定标准如下 【肺结核临床治愈】 经规范疗程（初治6个月，复治8～12个月，耐药及耐多药病例18～24个月）的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性（病灶稳定），经过1年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动（痰抗酸菌涂片每月3次、连续6个月均阴性或结核分枝杆菌培养阴性），可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。 【肺外结核临床治愈】 经规范疗程的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性（病灶稳定），分泌物结核分枝杆菌培养阴性，经过2年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动，可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。 4.2 诊断要点 4.2.1 肺结核 1）病史询问要点有无肺结核接触史，有无低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身症状，有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。 2）查体要点肺结核如果病变范围不大，体征一般并不明显。查体中注意有无贫血貌、消瘦，肩胛间区有无湿啰音或局限性哮鸣音。结核性胸膜炎可因积液量不同体征各异，少量积液时可无异常体征；积液较多时可见患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，严重胸膜增厚时患侧胸廓塌陷、肋间隙变