职业危害申报.xls

作作业业场场所所职职业业病病危危害害申申报报表表 申报单位（盖章） 化工有限公司 申报日期 年 月 日 申申报报承承诺诺书书 申报单位郑重承诺 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附 件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报 或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将 按规定进行变更申报。 法定代表人（签名）（手签） 申报单位（盖章） 200 - - 申申报报单单位位基基本本情情况况 单位名称建厂时间 单位注册 地址 邮政编码 作业场所 地址 邮政编码 法定代表人联系电话注册类型 职业卫生 管理机构 行业分类 职业卫生 负责人 联系电话 年末 职工人数 填报类别 □第一次申报 生产工人数 □变更申报 变更原因 接触职业病 危害因素 人数 申报人联系电话 接触职业病 危害因素 女工人数 注本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 申申报报单单位位生生产产基基本本情情况况 主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品 名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位 注主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（ m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 产品名称年产量（吨） 职业危害因素名称 作作业业场场所所职职业业病病危危害害因因素素汇汇总总表表 序 号 职业病危害因素 名称（代码） 作业场所 名称 职业病危害 因素来源 设备 状态 操作 方式 是否 隔离 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施个体防护用品 总人数 女工数有（名称） 无 有（名称） 无 填表部门填表人审核人填表日期 职业病危害因素检测机构检测日期 接接触触职职业业病病危危害害因因素素人人员员管管理理情情况况汇汇总总表表 序 号 职业病危害因素 接触职业病危害人数 职业卫生 培训人数 体检人数 职业病调离岗位 总人数女工数人数人数 合 计 填表部门填表人填表日期 培训机构培训日期 体检机构体检日期