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安全生产事故案例分析 安全生产事故案例分析 第一章 安全生产事故预防的基本知识 A.考试内容、在书中位置和重要性要求 节次 题号 考试内容 在书中位置 要求 一 安全生产中主要危害因素的类别 P3-7 熟悉 第一节 二 危害因素的辨识和分析方法 P9-10 掌握 一 国家和部门有关事故预防的规程和 规范 了解 第二节 二 安全生产危害因素的控制方法和措 施 P12-14 熟悉 一 安全生产事故应急预案的内容、类 别及预案编制方法 P15-20 了解 第三节 二 预案培训与演练的要求 P20-22 熟悉 第一节 危害因素辨识的基本知识 B．答案 一、安全生产中主要危害因素的类别 按导致事故的直接原因进行分类,即根据生产过程危险和有害因素分类与代码GB/T 13861-1992的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为 6 大类，37 小类。 （1）物理性危险、有害因素包括设备和设施缺陷、电危害、高低温危害、噪声和振动、辐 射、有害粉尘等共 15 种； （2）化学性危险、有害因素包括易燃易爆、有毒、腐蚀等共 5 种； （3）生物性危险、有害因素如致病微生物、有害动植物等共 5 种； （4）心理、生理性危险、有害因素如健康异常、心理异常等共 5 种； （5）行为性危险、有害因素如操作错误、指挥错误等共 4 种； （6）其他危险、有害因素作业空间不足、标识不清等。 也可参照企业职工伤亡事故分类GB 6441-1986，综合考虑起因物、引起事故的诱导性 原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为物体打击、车辆伤害等 20 类。 二、危害因素的辨识和分析方法 （1）直观经验分析方法 a.对照、经验法 对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观 对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。 b.类比方法 利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对 象的危险、有害因素。 （2）系统安全分析方法 应用某些系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。系统安全分析方法常 用于复杂、没有事故经历的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树、事故树 等。 重大危险源辨识 按 GB 18218-2000重大危险源辨识辨识。 三、辨识内容 （1）厂址工程地质、地形地貌、水文、气象条件等。 （2）总平面布置功能分区、防火间距和安全间距、动力设施、道路、贮运设施等。 （3）道路及运输装卸、人流、物流、平面和竖向交叉运输等。 （4）建、构筑物生产火灾危险性分类、库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结 构、层数、防火间距等。 （5）工艺过程 a.新建、改建、扩建项目设计阶段从根本消除的措施、预防性措施、减少危险性措施、隔 离措施、联锁措施、安全色和安全标志几方面考查； b.对安全现状综合评价可针对行业和专业的特点及行业和专业制定的安全标准、规程进行分 析、识别； c.根据归纳总结在许多手册、规范、规程和规定中典型的单元过程的危险、有害因素进行识 别。 （6）生产设备、装置工艺设备从高温、高压、腐蚀、振动、控制、检修和故障等方面； 机械设备从运动零部件和工件、操作条件、检修、误操作等方面；电气设备从触电、火灾、静 电、雷击等方面进行识别。 （7）作业环境存在毒物、噪声、振动、辐射、粉尘等作业部位。 （8）安全管理措施组织机构、管理制度、事故应急救援预案、特种作业人员培训等方 面。 C．模拟试题 1．辐射属于 危险、有害因素，“非典”属于 危险、有害因素，计算机操作者的座 椅不合适属于 危险、有害因素 a. 物理性，化学性，生物性； b. 化学性，生物性，生理性； c. 生物性，生理性，物理性； d. 物理性，生物性，生理性。 2．简述危险、有害因素的分类，各举 2 例。 3．危险、有害因素的辨识和分析方法有哪些简述其特点。 4. 简述危险、有害因素辨识的内容。 第二节 危害因素控制的基本知识 B．答案 二、安全生产危害因素的控制方法和措施 1．改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产。 2．设置安全装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。 3．机械强度试验 每隔一定时期进行，使机械（如蒸汽锅炉及其主要附件、受压容器、起重机械及其用具，以 及直径较大、转速较高的砂轮等）承受比工作负荷高的试验负荷，如果试验的对象在试验时间内 没有破损、剩余变形或其他缺陷，就认为合格，准许运行。 4．电气安全对策，包括安全认证，备用电源，防触电，电气防火防爆，防静电措施。 5．机器设备的维护保养和计划检修 6．工作地点的布置与整洁 按照人机工程学要求安置机器设备，使之符合工人操作习惯，操作方便，使加工物品所经过 的线路最短；工作场所的通道，设备与建筑物的墙壁、柱子之间的距离要符合安全要求；工作场 所有存放工具、毛坯和成品等的箱、柜、架板等；保持工作场所的整洁和地面平整。 7．个人防护用品 见安全生产管理知识部分第二章第八节。 第三节 应急预案的基本知识 B．答案 一、安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法 1．应急预案的 6个级别 （1）Ⅰ级（企业级） 事故的有害影响局限在一个单位（如某个工厂、火车站、仓库、农场、煤气或石油管道加压 站／终端站等）的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该地区域内。这类事故可能需 要投入整个单位的力量来控制，但其影响预期不会扩大到社区（公共区）。 （2）Ⅱ级（县、市／社区级） 事故影响可扩大到公共区（社区），但可被该县（市、区）或社区的力量，加上所涉及的工 厂或工业部门的力量所控制。 （3）Ⅲ级（地区／市级） 事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。应急救援需 动用地区的力量。 （4）Ⅳ级（省级） 针对特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故、特大危险品运输事故以及属省级特大事故隐患、省级 重大危险源的省级事故应急预案。事故是灾难性的、规模极大，或需要用事故发生地 所没有的特殊技术和设备进行处理，需用全省范围内的力量来控制。 （5）V 级（区域级） 事故影响范围跨越省、直辖市、自治区，控制事故需邻近省、市力量援助。 （6）VI 级（国家级） 事故影响范围超过省、直辖市、自治区边界以及列为国家级事故隐患、重大危险源的设施或 场所。 2．应急预案的类型 （1）应急行动指南或检查表 针对已辨识的危险源采取的特定的应急行动。简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发 生情况向谁报告，报告什么信息，采取那些应急措施，这种应急计划主要起提示作用，对相关人 员要进行培训，有时将这种预案作为其他类型应急预案的补充。 （2）应急响应预案 针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，包括所有可能的危险状 况，明确有关人员在紧急状况下的职责，这类预案仅说明处理紧急事务的必需的行动，不包括事 前要求（如培训、演练等）和事后措施。 （3）互助应急预案 相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案，这类预案适合于资源有 限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。 （4）应急管理预案 综合性的事故应急预案，详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做， 如何做，明确完成每一项职责的具体实施程序。应急管理预案包括事故应急的 4 个逻辑步骤预 防、预备、响应、恢复。 3．应急预案的基本要素（基本内容） （1）组织机构及其职责 应急反应组织机构、参加单位、人员及其作用；应急反应总负责人，以及每一具体行动的负 责人；本区域以外能提供援助的有关机构；政府和企业在事故应急中各自的职责。 （2）危害辨识与风险评价 可能发生的事故类型、地点；事故影响范围及可能影响的人数；按所需应急反应的级别，划 分事故严重度。 （3）通告程序和报警系统 报警系统及程序；现场 24 小时的通告、报警方式（如电话、警报器等）；24 小时与政府主 管部门的通讯、联络方式（便于应急指挥和疏散居民）；相互认可的通告、报警形式和内容；应 急反应人员向外求援的方式；向公众报警的标准、方式、信号等。 （4）应急设备与设施 可用于应急救援的设施，如办公室、通讯设备、应急物资等；有关部门如企业、武警、消 防、卫生、防疫等部门可用的应急设备；与有关医疗机构（急救站、医院、救护队等）的关系； 可用的危险监测设备、个体防护装备（如呼吸器、防护服等）。 （5）能力与资源 决定各项应急事件的危险程度的负责人；评价危险程度的程序；评估小组的能力；评价危险 所使用的监测设备；外援的专业人员。 （6）保护措施程序 可授权发布疏散居民指令的负责人；决定是否采取保护措施的程序；负责执行和核实疏散居 民（包括通告、运输、交通管制、警戒）的机构；对特殊设施和人群（学校、幼儿园、残疾人 等）的安全保护措施；疏散居民的接收中心或避难场所；决定终止保护措施的方法。 （7）信息发布与公众教育 各应急小组在应急过程中对媒体和公众的发言人；向媒体和公众发布事故应急信息的决定方 法；为确保公众了解如何面对应急情况所采取的周期性宣传以及提高安全意识的措施。 （8）事故后的恢复程序 决定终止应急、恢复正常秩序的负责人；确保不会发生未授权而进人事故现场的措施；宣布 应急取消、恢复正常状态的程序；连续检测受影响区域的方法；调查、记录、评估应急反应的方 法。 （9）培训与演练 对应急人员进行培训、确保合格者上岗；年度培训、演练计划；对应急预案的定期检查；通 讯系统检测的频度和程度；进行公众通告测试的频度和程度及效果评价；对现场应急人员进行培 训和更新安全宣传材料的频度和程度。 （10）应急预案的维护 每项计划更新、维护的负责人；每年更新和修订应急预案的方法；根据演练、检测结果完善 应急计划。 4．文件体系 一个完整的应急预案的文件体系包括预案、程序、指导书、记录四级文件。 1一级文件预案。包含应急管理政策、应急预案的目标、应急组织和责任等内容，由一 系列为实现应急管理政策和目标而制定的紧急管理程序组成，包括应急准备、现场应急、恢复以 及训练等。 2二级文件程序。说明某个行动的目的和范围，内容十分具体，比如该做什么、由谁去 做、什么时间和什么地点等等，目的是为应急行动提供信息参考和行动指导。程序格式要简洁明 了，确保应急队员在执行应急步骤时不会产生误解。 3三级文件指导书。对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人 员或其他人使用，例如应急队员职责说明书、应急过程检测设备使用说明书等。 4四级文件应急行动的记录。包括在应急行动期间所做的通讯记录、应急队员进出事故 危险区的记录、向政府部门递交报告的记录、每一步应急行动的记录等。 二、应急预案培训与演练的要求 1．应急预案培训的原则和范围 原则加强基础，突出重点，逐步提高。 基本任务锻炼和提高队伍应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事 故损失。 应急培训包括 （1）政府主管部门的培训。 （2）社区居民培训。 （3）企业全员培训。 （4）专业应急救援队伍培训。 2．应急培训的基本内容 （1）报警； （2）疏散； （3）火灾应急培训； （4）不同水平应急者培训。 （5 种水平应急者初级意识水平；初级操作水平；危险物质专业水平；危险 物质专家水平；事故指挥者水平）。 3．训练和演习类型 1基础训练 包括队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等，目的是使应急人员具备良好 的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用。 2专业训练 包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具 备一定的专业救援技术。 3战术训练 分为班（组）战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组 织指挥能力和实际应变能力。 4自选课目训练 根据各自的实际情况，选择防化、气象、侦检技术、综合演练等项目开展训练，进一步提高 救援队伍的救援水平。 不论什么性质的演习，都可以分为全面演习、部分组合演习和单项演习。演习既可在室外也 可在室内进行。演习既可由机关单独进行，以指挥、通信联络为主要内容，也可由机关带部分应 急救援专业队伍进行演练。 C．模拟试题 1．说明社区级、市级、省级事故应急救援预案所针对的事故影响范围和需动用的应急救援 力量的范围。 2．应急预案的基本要素（基本内容）有哪些说明其中“通告程序和报警系 统”及“保护措施程序”的主要内容。 3．应急管理是一个动态的过程，包括四个阶段 a. 准备、预防、响应和恢复； b. 准备、响应、恢复和预防； c. 准备、响应、预防和恢复； d. 预防、准备、响应和恢复。 4．以下关于事故应急救援文件的说明，哪项是不正确的 ①一级文件预案说明应急管理政策、应急预案的目标、应急组织和责任等内容； ②二级文件程序对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其 他人使用； ③三级文件指导书说明某个行动的目的、职责、内容和范围，目的是为应急行动提供信息 参考和行动指导； ④四级文件应急行动的记录，如通讯记录、应急队员进出事故危险区的记录、向政府部门 递交报告的记录等。 a. ①②； b. ①③； c. ②③； d. ③④。 5．简述应急预案培训的原则、范围和基本内容。 6．应急救援训练和演习的类型有哪些说明其中专业训练和战术训练的目的和 内容。 第二章 安全生产事故调查的执法依据 A.考试内容、在书中位置和重要性要求 节次 题号 考试内容 在书中位置 要求 一 伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害 损失工作日标准等有关规定 P33-36 了解 第一 节 二 伤亡事故的分类 P36-41 掌握 一 国家和部门有关事故调查的原则与程序P41-47 熟悉 第二 节 二 事故调查组的人员构成、工作程序、任 务、责任和权利 P42-44 一 国家对事故调查组的组成的有关规定 P47 熟悉 第三 节 二 事故调查常用技术和方法 P49-51 掌握 第一节 事故统计与分类的基本知识 B．答案 二、伤亡事故的分类 1.企业职工伤亡事故分类标准分类 1轻伤事故，指只有轻伤的事故； 2重伤事故，指有重伤无死亡事故； 3死亡事故重大伤亡事故（指一次死亡 1 一 2 人的事故）；特大死亡事故（指一次死亡 3 人以上的事故，含 3 人）。 该标准中对伤亡事故定义为企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。轻 伤损失工作日低于 105 日的失能伤害； 重伤相当于规定损失工作日等于和超过 105 日的失能伤害。 2.特别重大事故调查程序暂行规定（国务院令「1989」第 34 号）分类 特别重大事故造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响 的事故。包括 1民航客机发生的机毁人亡（死亡 40 人及其以上）事故。 2专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。 3铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡 50 人及其以上，或者一次造成直接经 济损失 1000 万元及其以上的。 4）公路和其他发生一次死亡 30 人及其以上或直接经济损失在 500 万元及其以上的事故 （航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。 5一次造成职工和居民 100 人及其以上的急性中毒事故。 6其他性质特别严重产生重大影响的事故。 3．企业职工伤亡事故报告和处理规定中的分类和企业职工伤亡事故报告统计问题解 答（劳办发［1993］140 号）中的分类 前者见书 P37。后者规定 重伤事故指一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤）、无死亡的事故； 死亡事故指一次事故中死亡职工 1 一 2 人的事故； 重大死亡事故指一次事故中死亡 3 人以上（含 3 人）的事故。 （重伤指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功 能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。） 4．火灾事故严重程度分类 1一般事故； 2重大火灾事故； 3特大火灾事故。 在火灾统计管理规定（公安部、劳动部，1997 年）中规定 1具有下列情形之一的火灾，为特大火灾死亡 10 人以上（含本数，下同）；重伤 20 人 以上；死亡、重伤 20 人以上；受灾 10 户以上；直接财产损失 100 万元以上。 2具有下列情形之一的火灾，为重大火灾死亡 3 人以上；重伤 10 人以上；死亡、重伤 10 人以上；受灾 30 户以上；直接财产损失 30 万元以上。 3不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。 5．航空飞行事故分类 1特别重大飞行事故。 2重大飞行事故。 3一般飞行事故。 级别的划分依据人员死亡、重伤人数和航空器失踪、损坏的情况。 6．触电事故分类 根据事故性质的严重程度及经济损失的大小，将触电事故分为特别重大事故、重大事故和一 般事故。 其中特别重大事故指人身死亡事故一次达 50 人及以上或直接经济损失达 1000 万元及以上。 C．模拟试题 1．说明企业职工伤亡事故分类标准关于伤亡事故的分类。 2. 说明火灾统计管理规定关于火灾事故的分类。 第二节 事故调查的原则与程序 B．答案 一、国家和部门有关事故调查的原则与程序 1．我国伤亡事故调查的原则 逐级上报，分级调查处理。 2．有关事故调查的程序 （1）企业职工伤亡事故调查分析规则规定的调查步骤 a.事故的现场处理； b.物证搜集； c.事故事实材料的搜集； d.证人材料搜集； e.向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，认真考证其真实程度； f.现场摄影。 g.事故图绘制。 2国务院第 75 号令企业职工伤亡事故报告和处理规定中关于事故调查的规定 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成 员参加的事故调查组，进行调查； 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部 门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查； 重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主 管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查； 死亡事故、重大死亡事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和 有关专家参加。 （3）特别重大事故调查程序暂行规定（1989 年）关于特大事故调查的规定 按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组 织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的 单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。 国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事 故调查组。 根据所发生事故的具体情况，特大事故调查组由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、 监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参 加。根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技 术鉴定和财产损失评估。 （4）火灾事故调查规定中关于对火灾事故调查的规定 火灾事故调查人员接到调查任务后，应当立即赶赴火灾现场，开展火灾事故调查工作。公安 消防机构有权根据需要封闭火灾现场，有关单位、个人应当积极配合和协助保护火灾现场。 重、特大火灾事故调查，应当成立火灾事故调查组，并根据火灾事故调查的需要，邀请有关 部门和技术专家参加。 事故调查的程序（步骤） 国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可总结如下 1事故的通报； 2事故调查小组的成立； 3事故现场处理； 4事故有关物证收集； 5事故事实材料收集； 6事故人证材料收集记录； 7事故现场摄影及拍照； 8事故图（表）的绘制； 9事故原因的分析； 10事故调查报告编写； 11事故调查结案归档。 C．模拟试题 说明事故调查的基本程序（步骤）。 第三节事故调查的组织 B．答案 一、国家对事故调查组的组成的有关规定 1．事故调查小组的组成和任务 1事故调查组成员应当符合下列条件 a.具有事故调查所需要的某一方面的专长； b.与所发生事故没有直接利害关系。 2事故调查组的职责 a.查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况； b.确定事故责任者； c.提出事故处理意见和防范措施的建议； d.写出事故调查报告。 3事故调查组成员应遵循的原则（P47-48） 3事故调查组的职权及意见不一致时的处理方式 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事 故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全 生产监督管理部门有权提出结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门 商有关部门处理。仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时 限。 2．事故调查报告的内容 1背景信息 a.事故单位的基本情况； b.事故发生的时间和地点； c.事故涉及到的人员及其他情况； d.职工伤亡事故登记表； e.操作人员及证人。 2事故描述 a.事故发生的顺序； b.破坏的程度； c.人员伤亡及经济损失情况； d.事故的类型； e.事故的性质； f.承载物或能量（能量或有害物质）。 3事故原因 a.直接原因（能量源）； b.间接原因（不安全行为和不安全状态）。 4事故教训及预防事故发生的建议包括立即采取的措施以及长期的行动规划 5对事故责任人的处理建议 6事故调查组的成员名单 7其他需要说明的事项 二、事故调查常用技术和方法 1.事故树分析方法 2.故障类型和影响分析方法 3.变更分析方法（与“危险和可操作性研究”类似） 寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。 1确定问题，即发生了什么； 2相关标准、规范的确立；’ 3辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变 更、什么时间发生的以及变更的程度如何； 4影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述； 5辨明变更的特点、特征及具体情况； 6对发生变更的可能原因做一详细的列表； 7从中选择最可能的变更原因； 8找出相关变更带来的危险因素的防范措施。 C．模拟试题 1．简述事故调查常用技术和方法。 2．变更分析方法的思想和步骤。 第三章 安全生产事故的原因分析 A.考试内容、在书中位置和重要性要求 节次 题号 内容 在书中位置 要求 一 事故调查取证一般原则 熟悉 第一 节 二 事故勘察、调查取证的方法和技术手段 掌握 一 事故直接原因、间接原因的分析方法 掌握 第二 节 二 事故的致因理论 掌握 第一节 事故调查取证 B．答案 一、事故调查取证的一般原则 实事求是，客观真实，全面完整。 二、事故勘察、调查取证的方法和技术手段 １．事故现场处理 1救护受伤害者； 2采取措施制止事故蔓延扩大； 3保护事故现场和现场区域（除非还有危险存在） 凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时， 必须做好现场标志；准备必需的草图梗概和图片，仔细记录或进行拍照、录像； 4按规定及时、如实报告事故情况。 ２．事故有关物证的收集 收集现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等； 在收集到的所有物件贴上标签，注明地点、时间、管理者； 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭； 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施； 对事故的描述，以及估计的破坏程度（）； 正常的运作程序（）； 事故发生地点、地图（地方与总图）； 证据列表以及事故发生前的事件。 ３．事故事实材料的收集 1与事故鉴别、记录有关的材料 a.发生事故的单位、地点、时间； b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、 支付工资的形式； c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况； d.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的 动作（或位置）； e.受害人和肇事者过去的事故记录。 2事故发生的有关事实 a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； b.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析； c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况； d.关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面 情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； e.个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围； f.出事前受害人和肇事者的健康状况； g.其他可能与事故原因有关的细节或因素。 ４．事故人证材料收集记录 事故发生后，应尽快寻找证人、目击者和当班人员收集证据。与在事故发生之前曾在现场的 人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈（不应采用审问方式）。要保 证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。 应注意洞察力、听觉敏锐力、反应能力以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证 人可能忽略了整个事故发生的顺序，去伪存真是重要的。 ５．事故现场摄影及事故现场图绘制 摄影或录像 显示事故现场和受害者原始存息地的真貌。包括可能被清除或被践踏的痕迹如刹车痕迹、 地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，以提供较完善的信息内容。 绘制事故现场图 确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置； 确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记，测定各构件在该地区的位置； 查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。 必要时，绘制现场剖面图。绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图 等等。 C．模拟试题 1．事故调查取证的一般原则是什么 2．事故发生后，应立即采取的措施有哪些 3．关于事故发生的有关事实，应收集哪些资料 第二节 事故的原因分析 B．答案 一、事故直接原因、间接原因的分析方法 1．事故原因分析的基本步骤 1整理和阅读调查材料 2分析伤害方式 受伤总位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。 3确定事故的直接原因。从两个方面来考虑；能量源和危险物质。 4确定事故的间接原因，从两个方面来考虑人的不安全行为和物的不安全状 态。 2.事故直接原因分析 1机械、物质或环境的不安全状态； 2人的不安全行为。 3．事故间接原因分析 1技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方 法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 2教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3劳动组织不合理。 4对现场工作缺乏检查或指导错误。 5没有安全操作规程或不健全。 6没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 7其他。 二、事故致因理论（略） C．模拟试题 1．事故原因分析的基本步骤有哪些 2．事故的直接原因是什么 3．事故的间接原因有哪些 第四章 安全生产事故的处理与整改措施 A.考试内容、在书中位置和重要性要求 节次 题号 考试内容 在书中位置 要求 一 事故性质认定的原则和程序 P69 熟悉 第一 节 二 伤亡事故的分析方法和事故性质的认定 方法 P69 掌握 一 国务院关于特大安全事故行政责任追究 的规定以及安全生产法、国家和部门发 布的有关内容 P71-79 了解 二 安全生产事故责任认定和处理的依据 P70-71,80- 82 熟悉 第二 节 三 事故处理意见的形成方法及格式 掌握 第三 节 典型案例的事故教训和事故的总结 P82-85 熟悉 一 安全生产事故整改的主要技术、管理、 教育培训措施 P85-95 熟悉 第四 节 二 事故整改意见的提出、整改措施分析与 制定、整改计划的编制与实施。 掌握 第一节 事故性质的认定 B．答案 一、事故性质认定的原则和程序 1.事故性质认定的原则 对事故性质的认定可以依据国家法规和标准企业职工伤亡事故调查分析规 则、企业职工伤亡事故分类标准、企业职工伤亡事故报告和处理规定、 特别重大事故调查程序暂行规定等来评定。（自然事故、技术事故、责任事 故。） 2.事故性质认定的程序 1区分事故的性质，按事故的性质可分为以下几种自然事故、技术事故、责任事故。 2）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因（包括直接原因和间 接原因）的分析；找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者；按责 任者与事故的关系分为直接责任者、领导责任者。 3事故责任分析的步骤 a.按照事故调查确认的事实； b.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术 因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成不安全状态（事故隐 患）的责任； c.按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不 追究属于未知领域的责任； d.根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度（抢救和防治事 故扩大的态度、对调查事故的态度和表现）提出处理意见。 二、伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法 事故分析和性质的认定，主要包括以下步骤 （1）事故类型分析； （2）事故原因分析； （3）事故责任分析； （4）事故性质的认定； （5）事故经济损失分析。 在事故调查的过程中，通过对事故类型的分析和确定（参见第二章伤亡事故的分 类）、事故原因的分析（包括直接原因和间接原因，参见第三章事故的原因分析）、 事故责任的分析和确定（参见本章第二节）、事故性质的认定和事故经济损失的分 析，才能对一起事故的分析比较完整。 事故责任分析是在原因分析的基础上进行的，查清事故发生原因，是确定事故责 任的依据。责任分析的目的在于使责任者吸取教训，改进工作。 对伤亡事故性质的认定可以依据国家法规和标准企业职工伤亡事故调查分析规则、企 业职工伤亡事故分类标准、企业职工伤亡事故报告和处理规定、特别重大事故调查程序 暂行规定等来评定。 C．模拟试题 1．简述事故性质认定的原则和程序。 2．简述伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法。 第二节 事故责任的划分 B．答案 一、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布 的有关内容 参见书上 P71-79 及安全生产法及相关法律知识有关部分。 二、安全生产事故责任认定和处理的依据 1．安全生产事故责任认定的依据 根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。 1直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 2主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任 a.违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； b.违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的； c.违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成 事故的。 3领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。 有下列情况之一时，有关领导应负领导责任 a.由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故 的； b.未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故 的； c.机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； d.作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； e.新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同 时投人生产和使用，造成伤亡事故的。 2.安全生产事故责任认定和处理的依据 根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事 故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。 1实事求是、尊重科学的原则； 2“四不放过”的原则；（事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放 过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。） 3公正、公开的原则；（在一定范围内公开，能引起全社会对安全生产工作的重视；能使 较大范围的干部群众吸取事故的教训；有利于挽回事故的影响。） 4分级管辖的原则。 二、事故处理意见的形成方法及格式 1．事故调查处理意见的形成方法 即事故调查组成员应遵循的原则（书 47、48 页）。 2．事故调查处理意见的格式 即事故调查报告（书 48 页）。 C．模拟试题 1．如何认定安全生产事故责任何种情况下，由肇事者或有关人员负直接责任 或主要责任何种情况下，有关领导应负领导责任 2．安全生产事故责任认定和处理的依据是什么 3．简述事故处理意见的格式。 第三节 事故教训 B．答案 一、典型案例的事故教训和事故的总结 事故教训和整改措施应当从以下几个方面来考虑 （1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。 （2）是否制定了比较完善的安全管理制度。 （3）是否制定了合理的安全技术防范措施。 （4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。 （5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。 （6）有关部门的执法力度是否到位。 （7）企业负责人是否重视安全生产工作。 （8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。 （9）是否落实了有关“三同时”的要求。 （10）是否有合理有效的事故应急救援预案。 第四节 整改措施 B．答案 一、安全生产事故整改和主要技术、管理、教育培训措施 1．安全技术整改措施 （1）防火防爆技术措施 a.防止可燃可爆系统的形成 防止可燃物质、助燃物质（空气、强氧化剂）、引燃能源（明火、撞击、炽热物体、化学反 应热等）同时存在；防止可燃物质、助燃物质混合形成的爆炸性混合物（在爆炸极限范围内）与 引燃能源同时存在。 利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物；其次是防 止空气和其他氧化性物质进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。 取代或控制用量； 加强密闭； 通风排气； 惰性化。 b.消除、控制引燃能源 引起火灾爆炸事故的能源主要有明火、高温表面、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反应热、电 气火花、静电火花、雷击和光热射线等。 在有火灾爆炸危险的生产场所，对下列着火源应引起充分注意，并采取严格的控制措施 明火和高温表面； 摩擦与撞击； 防止电气火花。 （2）电气安全技术措施 a.接零、接地保护系统； b.漏电保护； c.绝缘； d.电气隔离； e.安全电压（或称安全特低电压）； f.屏护和安全距离 屏护包括屏蔽和障碍； 安全距离； g.连锁保护。 （3）机械伤害防护措施 a.采用本质安全技术 避免锐边、尖角和凸出部分； 安全距离的原则； 限制有关因素的物理量； 使用本质安全工艺过程和动力源； b.限制机械应力； c.材料和物质的安全性； d.履行安全人机工程学原则； e.设计控制系统的安全原则 机构启动及变