个人职业健康监护档案.doc

劳动者职业健康监护信息 姓 名 单 位 建档时间 表1 个人基本信息 姓名 性别 年龄 照片 籍贯 婚姻 文化 程度 工种 所在作业 场所名称 嗜好 身份 证号 职 业 史 、 接 触 史 用人单位 名 称 从事工种（或工作岗位） 工作起始时间 接触职业病危害 因素名称 证明人 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 既 往 病 史 职 业 病 名 诊断 日期 诊 断 单 位 治 疗 结 果 备注 注本表是建立监护档案的个人基本信息，填写要真实。 表2 作业场所职业病危害因素检测结果 检测 时间 工作单位 车间 危害因素 名 称 危害因素 检测结果 防护措施 备注 注 1）防护措施包括现场措施和个体防护措施； 2）本表是资质机构检测结果。 表3 历次职业健康检查结果及处理情况 检查日期 检查类别 检查结论 检查机构 岗 位 异常处置（是否转岗或诊疗） 赔付 注1）检查类别包括历次上岗、在岗、离岗、应急、离岗后医学随访体检2 检查结论指职业禁忌证／职业损害／疑似职业病／职业病； 3） 异常处置填写调整的新岗位，诊断、医学观察、治疗情。