煤矿顶板事故案例分析与经验交流.ppt

,,主讲人付玉平博士副教授单位太原科技大学Tel13466872858,,煤矿顶板事故案例分析与经验交流,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,2019年6月19日15时10分左右，山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司（简称“庄旺煤业”）50206回风顺槽发生一起较大顶板事故，造成6人死亡，直接经济损失891万元。,1．矿井基本情况2009年庄旺煤业由原宁武县大运华盛庄旺井田与山西宁武达康煤业有限公司整合而成。2012年庄旺煤业兼并重组整合项目竣工验收。2013年1月取得安全生产许可证，转为生产矿井。2015年9月，庄旺煤业2、3煤层增层与5煤层配采项目竣工验收。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,2019年6月19日15时10分左右，山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司（简称“庄旺煤业”）50206回风顺槽发生一起较大顶板事故，造成6人死亡，直接经济损失891万元。,1．矿井基本情况2009年庄旺煤业由原宁武县大运华盛庄旺井田与山西宁武达康煤业有限公司整合而成。2012年庄旺煤业兼并重组整合项目竣工验收。2013年1月取得安全生产许可证，转为生产矿井。2015年9月，庄旺煤业2、3煤层增层与5煤层配采项目竣工验收。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,2．事故发生经过2019年6月19日约6时30分，像往常一样，综掘二队班长柳志军召集智艳丰、柳永江、郝风雷、张立同、武振玉、王士杰、王勇辉在其宿舍开班前会，安排工作任务是继续对50206回风顺槽进行加固维护作业，强调了安全注意事项。7时10分左右，上述8人开始下井，8时左右到达50206回风顺槽。首先进行清浮煤割底作业，智艳丰、张立同在巷口负责开皮带、开溜子，班长柳志军负责驾驶综掘机割底，柳永江负责给柳志军打信号，郝风雷、武振玉、王士杰、王勇辉到综掘机后方三至五米处清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉机尾，智艳丰、张立同在巷口负责松皮带，柳志军负责开综掘机，柳永江负责给柳志军观察，其余4人负责其他辅助工作。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,2．事故发生经过10时左右，这些工作结束后开始进行支护作业，平常一个班可以完成三排锚索钢梁组合支护。当班发现前方待维护区片帮严重，班长柳志军安排先进行扩刷帮护帮作业。两帮同时进行作业，作业顺序为先剪开旧网，拆掉锚杆托盘，溜煤铲煤、扩刷帮，然后铺帮网、上锚杆托盘、打锚索、装钢梁、紧锁具。智艳丰和柳志军负责备料，武振玉、王勇辉、柳永江在巷道左帮作业，张立同、王士杰、郝风雷在巷道右帮作业，帮部基本控制住后，柳永江和郝风雷去右帮打了四根顶锚杆，14时后，锚杆搅拌器损坏，班长柳志军安排智艳丰升井取搅拌器，然后继续作业，柳永江、郝风雷准备将位于右帮的锚杆机移到左帮打锚索眼，这时水管长度不够，两人开始找水管接水管，然后开始打顶板锚索眼，两帮人员继续紧固帮锚索，左帮支护了4排锚索，右帮支护了6排锚索。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,2．事故发生经过15时10分左右，柳永江、郝风雷在打顶板第一个锚索眼时，砰地一声，50206回风顺槽距离巷口369-377m范围内巷道顶部突然垮落，将现场作业的柳志军、郝风雷、张立同、武振玉、王士杰、王勇辉6人埋压，柳永江腿部被埋，他挣扎出来跑向胶带输送机机头，用固定电话向生产调度指挥中心进行了汇报。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,3．事故报告情况6月19日15时12分，庄旺煤业生产调度指挥中心接到井下50206回风顺槽综掘工作面的电话报告后，立即将事故情况汇报给矿长张保文及钜盛集团调度中心，15时38分，钜盛集团向宁武县应急管理局报告了事故情况，15时58分宁武县应急管理局向忻州煤矿安全监察站进行了报告。,4.事故应急处置情况应急救援评估结论接到事故报告后，庄旺煤业及宁武县委、县政府分别立即启动应急预案，按照预案展开救援，截止18时59分，井下被困6人全部救出；20时36分至41分，6名被困人员全部被送往宁武县人民医院进行救治，经确认，6名被困人员全部遇难，抢险救援工作结束。在本次事故救援中，事故企业、各级政府以及各方救援力量均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,5．事故原因分析结合与事故相关的人证、物证、技术鉴定结果等方面的分析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因有以下几方面（1）经调查，作业人员进行巷道修复时，未执行由上向下、逐排推进的施工作业顺序，实际先进行起底、刷帮作业，后进行顶板补强锚固支护，且一次性刷帮循环进尺右侧达7.1m，左侧达5.8m，明显违反了矿方批准的安全技术措施规定。（2）根据事故地点起底、刷帮痕迹判断，作业人员进行巷道修复时，顶底板、两帮移近量均已超过1m，锚固结构的平衡状态邻近极限，起底、刷帮作业会打破原有平衡。大尺度的起底、刷帮循环进尺加大了巷道稳定状态劣化的程度和范围，造成了冒顶事故的发生。（3）从尚未进行修复的位置看，顶、帮锚固结构均已发生不同程度的鼓出变形，据此判断，锚杆、锚索不仅承受破碎围岩的重力荷载，更承受着碎胀、剪胀、离层等膨胀变形荷载，因此，依据惯用的悬吊原理确定的锚固强度难以承受巷道变形地压，断锚、脱锚现象就会出现。（4）巷道围岩条件复杂多变，冒顶区存在小型褶曲构造、节理裂隙发育，矿压显现剧烈且规律不明显。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,5．事故原因分析结合与事故相关的人证、物证、技术鉴定结果等方面的分析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因有以下几方面（5）3号煤层与5号煤层的层间距约50m，30102综采工作面与事故巷道之间的水平距离约60m，从空间位置关系判断，3号煤层30102综采工作面开采形成的动态扰动、静态支承压力以及2号煤层开采遗留煤柱的支承压力对事故巷道稳定性有不利影响。（6）事故前后在事故巷道能听到煤炮声，说明事故地点处在邻近区域坚硬岩层断裂震动应力波的影响范围内，应力波是引起锚杆、锚索产生破断的原因之一。基于上述分析认定这是一起受围岩条件复杂、煤层群多重采掘扰动、巷道围岩及锚固结构的时间效应等多重因素影响，由巷道修复作业工序错误、执行煤矿制定的50206回风顺槽巷道维护安全技术措施不到位导致的较大顶板事故。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,6．事故直接原因（最终认定）现场作业人员在对50206回风顺槽修复过程中，违反由上向下、逐排推进的作业顺序、一次性扩帮进尺过大，执行巷道维护安全技术措施不到位，造成局部巷道顶部锚杆、锚索破断失效，顶板失稳，瞬时冒落，是造成这起事故的直接原因。,7.间接原因（1）庄旺煤业技术管理不到位。综掘二队安排班长代替技术人员（请假）向7名作业人员贯彻学习50206回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施，没有学习记录，现场作业人员没有掌握正确的施工顺序；技术科对50206回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施的执行情况监督不严格，未发现现场作业人员一直存在的错误施工顺序。（2）庄旺煤业安全管理不到位。综掘二队队领导对作业人员班前教育缺失，安排班长在宿舍简单召开班前会；50206回风顺槽作业人员无上岗证，入井不登记，没有佩戴人员定位识别卡，这些现象没有得到检查制止；安全管理人员对50206回风顺槽安全检查流于形式，未发现现场作业人员一直存在的错误施工顺序并加以制止和纠正；安全员工作失职，未掌握巷道加固维护安全技术措施，跟班期间安全检查不到位，发生事故时，已脱离岗位。（3）庄旺煤业劳动用工不合规、安全教育培训不规范。招聘不符合准入条件的工人，招录新工人用工手续不完备；新招录人员先上岗后培训，一直未取得上岗证，违反规定安排入井作业，隐藏不符合规定用工的信息。（4）钜盛集团未认真落实主体企业安全生产管理责任，对庄旺煤业安全生产工作管理存在盲区。未发现庄旺煤业措施贯彻、现场施工、安全教育培训、劳动用工等方面存在的隐患和问题。（5）宁武县应急管理局（县地方煤矿安全监督管理局）督促企业落实安全生产主体责任不到位，对庄旺煤业安全生产监管不到位；宁武县委、县政府领导煤矿安全生产工作不力。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,7．事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。,8．责任划分与处理建议（一）不再追究责任人员（1人）柳志军，男，1980年3月出生，群众，庄旺煤业综掘二队指定的50206回风顺槽加固维护作业班班长。本人及带领的7名作业人员没有认真学习安全技术措施，没有掌握正确的施工顺序；带领现场作业人员在对50206回风顺槽加固维护作业时，违反50206回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施规定的“一次只准扩刷一排锚杆，扩刷后及时支护”、“施工严格按由上向下的顺序施工，必须待顶板或上部帮支护完毕后方可施工下部”的施工作业顺序，连续扩帮进尺过大，现场也没有采取安全措施，违章指挥工人冒险作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在此次事故中遇难，不予追究。（二）已采取刑事措施人员（4人）1、董利辉，男，1980年4月出生，群众，庄旺煤业综掘二队副队长，分管50206回风顺槽加固维护作业班。本人没有掌握50206回风顺槽加固维护安全技术措施，没有向新工人贯彻安全技术措施，对现场作业人员按照错误的施工顺序进行加固维护作业没有检查到位、没有纠正制止；不参加该班班前会，未履行班前教育职责，对该班工人无上岗证和人员定位识别卡没有实施管理。对该作业班管理不到位，现场管理失控，工作失职。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，2019年7月8日忻州市纪委监委指定宁武县监委办理，7月28日宁武县人民检察院批准逮捕。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,2.范雪强，男，1988年5月出生，群众，庄旺煤业综掘二队队长兼技术科副科长，负责综掘二队全面工作。未认真检查监督副队长的工作情况；组建50206回风顺槽加固维护作业班后，没有贯彻安全技术措施，安排未取得上岗证的新工人下井作业；安排8人多组平行作业，劳动组织不合理；对该作业班疏于管理，隐患排查工作不严不细，对现场作业人员按照错误的施工顺序进行加固维护作业没有检查到位、没有纠正制止；班前会制度执行不严格；对该作业班管理不到位，现场管理失控，工作失职。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，2019年7月8日忻州市纪委监委指定宁武县监委办理，7月28日宁武县人民检察院批准逮捕。3.宫俊明，男，1993年4月出生，群众，庄旺煤业50206回风顺槽加固维护作业班跟班安全员，负责50206回风顺槽加固维护作业安全工作。未掌握50206回风顺槽加固维护作业安全技术措施，没有检查制止当班工人错误的施工顺序和扩帮进-20-尺过大的作业行为，没有采取安全措施的情况下，没有检查制止班长违章指挥工人冒险作业，跟班期间安全检查不到位；没有检查制止该班班长无特殊工种操作证操作综掘机的违规行为、没有及时发现现场作业人员无上岗证、无人员定位识别卡的现象；发生事故时，已提前脱离岗位，正在乘猴车准备升井，工作失职。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，2019年7月8日忻州市纪委监委指定宁武县监委办理，7月28日宁武县人民检察院批准逮捕。4.李建新，男，1966年10月出生，中共党员，宁武县煤矿安全监管检查组第一包保小组成员，负责包保庄旺煤业，规定每周入井巡回检查不少于一次。安全检查不细，没有认真检查50206回风顺槽加固维护作业情况，未发现50206回风顺槽加固作业错误的施工顺序；隐患排查不认真，未发现庄旺煤业新工人无证上岗、入井不登记、不戴人员定位识别卡的问题，未认真履行安全检查职责。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌玩忽职守罪，2019年7月8日忻州市纪委监委指定宁武县监委办理，7月28日宁武县人民检察院批准逮捕。依据公职人员政务处分暂行规定第七条的规定，对上述公职人员由监察机关给予政务处分，属于中共党员的由党组织给予党纪处分。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,8．责任划分与处理建议建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（24人）旺煤业（10人）5.张奋全，庄旺煤业安检科副科长，建议给予政务撤职处分。6.贾永全，庄旺煤业安检科科长，建议给予政务撤职处分。7.温林军，庄旺煤业技术副总工程师兼技术科科长，建议给予政务撤职处分8.陈海斌，庄旺煤业生产科科长，建议给予政务降级处分。9.张海平，庄旺煤业总工程师，建议给予政务撤职处分，给予党内严重警告处分。10.亢建华，庄旺煤业安全副经理，建议给予政务撤职处分，给予党内严重警告处分。11.王志敏，庄旺煤业生产副经理，建议给予政务降级处分，给予党内严重警告处分。12.贺秀崇，庄旺煤业工会主席，建议给予政务记过处分。13.张保文，庄旺煤业法人代表、总经理，建议给予政务撤职处分，给予党内严重警告处分。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条之规定，处上一年年收入人民币180962元40的罚款人民币72385元。14.侯金义，庄旺煤业党支部书记，建议给予撤销党内职务处分。钜盛集团（8人）15.江建国，钜盛集团安全监察部部长，建议给予政务降级处分。16.刘保银，钜盛集团安全副总经理，建议给予政务记大过处分，给予党内严重警告处分。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,8．责任划分与处理建议建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（24人）旺煤业（10人）17.葛小彬，钜盛集团总经理通风助理，建议给予政务记大过处分，给予党内严重警告处分。18.党利亚，钜盛集团总工程师，建议给予政务记大过处分，给予党内严重警告处分。19.王卓瑜，钜盛集团经营副总经理，建议给予政务记大过处分，给予党内严重警告处分。20.王玉林，钜盛集团副董事长、总经理，兼生产副总经理，建议给予政务记大过处分，给予党内严重警告处分。21.郝彦青，钜盛集团董事长，建议给予政务记过处分。22.党卫东，钜盛集团党委书记，建议给予党内警告处分。政府及监管部门（6人）23.段雄宏，宁武县煤矿安全监管检查组第一包保小组组长，负责庄旺煤业等七矿包保工作。规定每周入井巡回检查不少于一次。带领第一包保小组对庄旺煤业的安全检查不实不细，没有认真检查50206回风顺槽加固维护作业情况，未发现50206回风顺槽加固作业错误的施工顺序；隐患排查不认真，未发现庄旺煤业新工人无证上岗、入井不登记、不戴人员定位识别卡的问题，未认真履行安全检查职责。对事故的发生负有主要责任。建议依据公职人员政务处分暂行规定第六条的规定，给予政务降级处分。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,8．责任划分与处理建议建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（24人）旺煤业（10人）政府及监管部门（6人）24.胡继平，男，1962年3月出生，中共党员，宁武县应急管理局安全股股长，负责煤矿安全监管工作。对庄旺煤业技术管理、现场管理、安全管理、安全培训、劳动用工方面存在的问题监管不到位。对事故的发生负有重要责任。建议依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，给予政务记大过处分。25.王利峰，男，1981年3月出生，中共党员，宁武县应急管理局副局长，分管煤矿安全监管工作和五人包保组，庄旺煤业挂牌责任人。对庄旺煤业技术管理、现场管理、安全管理、安全培训、劳动用工方面存在的问题监管不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，给予政务记大过处分。26.胡增海，男，1966年3月出生，中共党员，宁武县应急管理局局长，负责应急管理局工作。对煤矿安全监管工作抓的不紧，对庄旺煤业的安全监管不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，给予政务记过处分。,,一、山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“619”较大顶板事故,8．责任划分与处理建议建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（24人）旺煤业（10人）政府及监管部门（6人）27.乔玉龙，男，1974年5月出生，中共党员，2009年1月至2017年1月任宁武县人民政府县长助理，分管煤炭安全工作，2017年1月任芦芽山风景区管理中心副主任（副处级），协助常务副县长负责煤炭安全生产方面的工作。对煤矿安全生产工作抓的不紧，领导煤矿安全监管工作不力。对事故的发生负有领导责任。建议依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，给予政务警告处分。28.田贺玉，男，1964年10月出生，中共党员，宁武县县委常委、常务副县长，负责安全生产等工作，分管县应急管理局、钜盛集团等单位。对宁武县应急管理局履行监管职责监督指导不力；督促钜盛集团落实安全生产主体责任不够。对事故的发生负有领导责任。建议依据中国共产党纪律处分条例第十九条的规定，责令向宁武县委、县政府、市委、市政府作出深刻书面检查。,【引发的思考】,顶板事故一而再、再而三地发生，我不禁要问这是为什么每起事故发生后，都进行事故调查调查分析，寻找原因，落实责任，寻找教训。为什么教训得不到汲取每次重大事故后，监管部门总要来一次“汲取血的教训”的大整顿、大检查，但为什么就是效果不明显,1、事故预防与控制理论与技术有问题,2、事故教训不能汲取,【引发的思考】,责任事故,1、事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件.,★事故构成基本要素生产安全事故报告和调查处理条例所指的事故，其构成的两个基本要素是一是必须是在生产经营活动中发生的；二是必须是有人员伤亡或直接经济损失的。,李粮店煤矿2013年11月18日,一预防与控制事故理论与技术有问题吗,2、事故形成的条件物的危险状态、环境的不安全条件、人的不安全行为和管理上缺陷,不安全行为不安全状态,吓一跳冒冷汗,未遂事故轻微受伤,轻伤,死亡,重伤,⑵事件,⑶事故,思考，事故是怎么形成的,⑴危险,,,但是，综合看事故事件危险之间存在怎样的关联呢,单独看一起事故，事故链的构成要素之间前后是有因果关系的,危险事件事故构成了“事故链”事故会不会发生，完全取决于致害物是否接触和接触后的伤害程度。所以，从本质上看，事故就是一种“随机事件”（事件），它发生于人▪物轨迹意外交叉的“时空”。）,,致害物,3.事故致因理论,4、煤矿事故灾害分类研究（1）按造成事故的原因，可分为以下几种事故a、自然事故。自然事故指人不能抗拒的事故，如滑坡、陷落、断层、突出、突水。b、破坏事故。破坏事故指有意识的破坏活动造成的事故，如人为故意爆炸事故。平顶山两小煤矿争资源放炮。c、责任事故责任事故指因玩忽职守、麻痹大意所造成的事故，如提升过卷事故。也可简单理解为完全可以避免的事故。,★（2）按伤亡人数划分。分为四级一般事故、较大、重大、特别重大。只要符合下列情形之一,（3）按伤害程度分a、轻伤事故只有轻伤指损失工作日低于105日的失能伤害的事故b、重伤事故有重伤指相当于规定损失工作日等于和超过105日的失能伤害但无人员死亡的事故。c、死亡事故指事故发生后造成死亡或伤后一个月内死亡的。死亡的损失工作日为6000日（这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的）。,（4）按事故的发生类别分a、顶板事故顶板事故指矿井冒顶，片帮，冲击地压，顶板掉矸（煤）造成伤害事故。b、机电事故机电事故指触电，机械伤人等形成的伤害事故。c、运输事故指运输工具造成的伤害事故。如车辆挂、挤、轧人，斜井跑车，竖井礅罐，连续运输机及胶带运输机皮带伤人。d、瓦斯事故瓦斯事故指瓦斯（煤尘）爆炸（燃烧）煤（岩）瓦斯突出，气体窒息（中毒）造成的伤害e、火药及放炮事故火药放炮事故指火药，雷管爆炸，崩人、伤人、炮烟熏人等形式的伤害事故。f、水害事故水害事故指老空水、含水层水，井下透地面水，巷道或工作面积水等，造成的伤害事故。g、火灾事故火灾事故指煤矿自然发火和外因造成的火灾，直接伤人或产生有害气体造成人员中毒伤亡及地面火灾等造成的事故。h、其他事故如地面工厂等轧死，矸石山滚下至死，等等。,安全硬件（装备、技术）软件（管理）-侥幸,5、原则与技术路线,对于这“四不放过”，前三者是“事务性”的，而第四个则是“实质性”的；前三者是基础，第四者是关键；因为只有查清了事故原因、处理了责任者、落实了整改措施，才能真正吸取教训。然而，当前往往是前三者做的比较好，而忽视了对教训的吸取自2007年6月1日起施行的生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）。突出了“四不放过”原则，为事故报告和调查处理工作提供明确的“操作规程”,1、事故处理“四不放过”原则事故原因未查明不放过，责任人未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过,二）事故调查,、事故调查的基本程序。（1）事故的通报；（2）事故调查组的成立；（3）事故现场处理；（4）事故有关物证收集；（5）事故事实材料收集；（6）事故人证材料收集记录；（7）事故现场摄影及拍照；（8）事故图表的绘制；（9）事故原因的分析；（10）事故调查报告编写；（11）事故调查结案归档；,事故调查内容→查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失→认定事故的性质和事故责任→提出对事故责任者的处理建议→总结事故教训，提出防范和整改措施；→提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天,分析事故发生的原因。首先分析事故的性质，然后根据事故发生的致因理论分析,（1）事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态（2）事故的间接原因是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。主要有以下7种（1）技术和设计上有缺陷（2）教育培训不够，（3）劳动组织不合理。（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或不健全。（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。（7）其他。,①直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。②主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。③领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。,追究责任,2010年11月16日，平顶山市中院以危险方法危害公共安全罪，判处新华四矿原矿长李新军死刑，原技术副矿长韩二军、缓期二年执行；原安全副矿长侯民和原生产副矿长邓树军也因以危险方法危害公共安全罪分别被判处无期徒刑和有期徒刑15年；原生产矿长助理袁应周则因“强令违章冒险作业罪”，被判有期徒刑13年。,行政责任民事责任刑事责任,3、整改教育,有关人员真的受到教育了吗目前多半怎么做通报--停产大检查---警示教育---整改复工验收警示教育怎么做程序、标准没明确,【案例】吉林省吉煤集团八宝煤矿2013年连续发生“329”、“41”两起重特大事故后，尽管形式上将八宝煤矿更名为江源煤业公司11月11日，但仍未真正吸取教训，在安全管理水平依旧没有提升、井下火区隐患尚未彻底整治的情况下，为追求经济效益，盲目恢复生产，去年12月7日，又发生同类瓦斯爆炸事故，导致2人死亡；今年2月3日，又因违章进入停风巷道，导致发生窒息事故，造成3人死亡。又如2005年以来辽宁阜新矿业集团发生了2起特别重大事故、1起重大事故、5起较大事故，这8起事故共造成299人死亡，其中有4起发生在五龙煤矿、2起发生在恒大煤业公司,----习近平在青岛考察输油管线泄漏引发爆燃事故抢险工作时讲话,认真吸取教训，注重举一反三，全面加强安全生产工作。,6月25日，河南煤监局在汝州市召开防治煤与瓦斯突出事故警示教育会，严寅初局长强调要深刻吸取长虹煤矿“321”事故教训，举一反三，杜绝类似事故的发生。要彻底消除“四种心理”，扎实推进“五个落实”，,消除“四种心理”，扎实推进“五个落实”，要消除侥幸心理，提高对煤与瓦斯突出必然性的认识；消除冒险心理，提高对煤与瓦斯突出危险性的认识；消除盲从心理，提高对煤与瓦斯突出机理的认识；消除应付心理，提高对煤与瓦斯突出可控性的认识。要扎实推进瓦斯防治责任体系的落实，扎实推进区域防突措施的落实，扎实推进煤与瓦斯界定工作的落实，扎实推进防治煤与瓦斯突出日常监管和专项监察工作的落实，扎实推进防治煤与瓦斯突出责任追究制度的落实。,二、事故教训我们该怎样汲取,“举一反三”我们做到了吗3.21长虹5.25十二矿6.25汝州警示教育会8.4五矿8.15朝川矿二井9.15一矿事故暴漏什么就是事故调查报告里写的几条吗,【案例】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,2014年8月15日21时15分，平煤天安朝川矿二井（以下简称朝川矿二井）发生一起顶板事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失379.22万元。一、朝川矿二井概况朝川矿二井矿井开拓方式为两斜两立混合开拓，共布置两个采煤工作面（其中一个采面处于长期停产状态）和一个掘进工作面。矿井为瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为5.47m3/t。煤尘具有爆炸危险性。煤层具有自燃倾向性，自然发火类型为III类不易自燃。水文地质类型中等，矿井正常涌水量92m3/h，最大涌水量184m3/h。矿井安全生产系统齐全。核定能力60万吨/年;,【典型案例分析】,二、事故地点基本情况（一）戊8-14180采煤工作面概况事故发生于戊8-14180采煤工作面。该工作面由朝川矿负责设计、施工。工作面原设计为综采工作面，掘进工程完成后，因没有从股份公司租赁到综采设备，经朝川矿部分领导研究，决定变更采煤工艺和支护形式，改为悬移支架炮采工作面。,【案例】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,戊8-14180采煤工作面走向长225米，倾斜长127米，煤层倾角8～13，煤厚0.8米～3.5米，平均厚度2.6米；可采储量为8.83万吨。煤层直接顶板为砂质泥岩，厚3米；老顶为中粒砂岩，厚7米；底板为泥岩，厚3米。戊8-14180采煤工作面采用走向长壁后退式布置，爆破落煤，全垮落法管理顶板；采面机、风巷均沿煤层顶板掘进，采用锚网支护净宽3.6米，净高2.4米；切眼采用锚网索支护，净宽3.8米，设计净高2.6米，实际净高2.6～4.0米。安装124架ZH1600/16/24ZL型整体顶梁组合悬移液压支架，支架中心距为1米，由下出口机巷向上出口风巷依次编号。此支架最大适用高度为2.3米，矿方规定支架安装高度为2.2米，支架顶梁与切眼顶板之间的空间采用1.2米2.4米双排木垛充填解决空顶问题。机、风巷20米超前支护各采用两列单体液压支柱配合π型梁支护。由于受切眼中部第58～61架处逆断层（落差约1米）影响，第58～100架处（倒架事故发生处）坡度起伏变化较大，煤体疏松，煤层厚度3.5～4.0米（矿方称此段为高覆煤段），煤层上方有约0.6米页岩，页岩上方有约0.1米煤线，煤线上方为直接顶板。事故发生时，煤线以下全部脱落,朝川矿二井戊8-14180采煤工作面作业规程（含戊8-14180采煤工作面初采初放安全技术措施）经井、矿两级总工程师组织审查批准。选用的支架说明书要求单立柱初撑力300KN（合31.5MPa），作业规程要求单立柱初撑力不低于190KN（合20MPa）要求在高覆煤段老塘侧每两架支架加打一根戗柱（单体液压支柱）.但未规定戗柱的初撑力、角度等技术要求；要求采空区悬顶面积超过25m2时，必须采取强制放顶措施.但对锚网索支护顶板（切眼顶板）的强制放顶措施在支架未出切眼前可操作性不强，实施困难。,（二）戊8-14180采煤工作面顶板管理情况,戊8-14180采煤工作面于8月11日四点班开始回采，截止事故发生前一个班（8月15日八点班），采面共推进4排约1.8米。工作面推进过程中，高覆煤段支架初撑力始终达不到要求，最高仅达到17MPa。为保证高覆煤段支架上部煤体不垮落，在每架支架与其上部煤体之间布置有3～4根管缝锚杆和双层金属网。受多次移架的挤压和断层的影响，支架上部煤体（包括1～1.3米煤层和其上方0.6米页岩及0.1米煤线）离层、疏松破碎、出现空顶现象，上部离层脱落的煤岩体重量完全由支架前部承担。支架后部约0.8米尚未进入煤体（还处于切眼内），支架上方木垛全部脱落，处于空顶状态，老塘侧顶板尚未垮落。现场戗柱打在浮煤上，未穿柱鞋，且角度不一、数量不足。老塘采空区没有冒落，也没有进行强制放顶，整个切眼全部处于悬顶状态,【案例】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,（三）戊8-14180采煤工作面用工情况戊8-14180采煤工作面由朝川矿二井综采队负责回采。综采队原有职工98人，不能满足回采工作要求，经研究决定，掘进一队30名掘进工于2014年7月31日调入综采队分在三个采煤班里工作。事故发生前，此30名掘进工尚未进行转岗培训。,三、事故发生和抢险救援经过8月15日14时30分，二井综采队支部书记梁宏伟和当班跟班副队长贾书听、技术员秦攻关组织召开四点班班前会。当班任务为运送工作面木料至风巷高覆煤段支架上方木垛脱落，木料散落在工作面，要移出来；移转载机；施工风巷超前支护；从上巷机尾开始采煤。当班综采队出勤33人，其中验收员1人，跟班干部2人，生产人员30人。二井采煤副总范书信、调度室副主任关永正当班在采面跟班，指导初采初放工作。15时30分，现场交接班后，班长侯国春安排当班30名生产人员工作2人运送、看护炸药；1人采面液压泵站工作；1人负责14090采煤工作面排水工作；2人负责风巷文明生产；7人施工风巷超前支护；10人运送工作面木料至风巷；5人拉移转载机、移托梁；2名跟班电工协助移转载机，开始采煤后负责开转载机和运输机。计划完成上述工作后，再进行采煤。,【案例2】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,21时左右，转载机移到位，侯国春安排移转载机人员移托梁，为回采做准备。根据本班采煤工作需要，准备整体移60～124架托梁。其中侯国春、王栓柱负责60～90架托梁，王栓柱移托梁，侯国春观山；秦攻关、赵艳辉负责91～124架托梁，赵艳辉移托梁，秦攻关观山。此时，调度室副主任关永正在60～70架下巡回检查，综采队职工丁朝、于照峰在60～70架下运木料，综采队职工李红献、陈团武在100架附近运木料，其他人员均未在工作面。21时13分左右，开始移托梁，约2分钟后，侯国春发现正在整体移托梁的60至90支架向老塘倾倒，急忙喊停，同时喊快跑，支架下方工作人员听到后立即分别向机、风巷方向逃离，支架瞬间向老塘方向垮塌,关永正、丁朝、于照峰3人因逃离不及被垮塌的支架压埋，李红献、陈团武2人在逃离中摔倒受伤。,【案例】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,符合操作规程吗,四、事故原因（一）直接原因戊8-14180采煤工作面初采推进约1.8米时，支架后部尚有约0.8米未进入煤体，其上方木垛脱落，支架前部上部煤体疏松破碎、离层脱落，造成支架上方空顶；支架初撑力不足，受力不均，戗柱支护不牢固，致使支架稳定性差；在移托梁时液压千斤顶的反作用力向老塘侧推动支架顶梁，破坏支架受力平衡，支架在上部煤岩体重力作用下向老塘侧垮塌。,【案例】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,（二）间接原因1.违章指挥工人冒险作业。在悬移液压支架上方空顶、初撑力不足、未按规定打设戗柱、采空区悬顶面积超规定的情况下，未采取有效措施消除隐患，仍继续组织人员冒险作业。,2.技术管理不到位。戊8-14180采煤工作面作业规程设计要求的支架初撑力小于支架说明书要求的初撑力；防止支架向老塘侧垮塌的措施不完善，未规定戗柱的初撑力、角度等标准；对锚网索支护顶板的强制放顶措施没有针对性，实施困难。,3.现场管理不到位。没有严格执行作业规程及安全技术措施，对大面积空顶没有进行强制放顶，没有按规定打设戗柱；支架初撑力不足，控顶木垛脱落，现场人员没有采取整改措施。4.安全管理不到位。未经审查论证随意变更采煤工艺和支护形式，在净高2.6～4.0米的切眼内安装最大适用高度2.3米的悬移支架，大面积使用不稳定的木垛填充解决空顶问题，埋下安全隐患；矿井安全生产管理人员没有及时处理采面顶板隐患，没有制止违章作业行为；劳动用工混乱，安排未经转岗培训的掘进工从事采煤工作。5.企业监督管理不到位。平煤神马集团及平煤股份对朝川矿安全生产监督管理不到位。对朝川矿二井戊8-14180采煤工作面初采初放工作检查指导不到位，对采煤工作面设计变更、安全管理、技术管理等方面存在的问题失察,五、事故防范措施（一）加强安全管理。朝川矿要认真落实安全生产责任制,强化隐患排查治理工作，做到隐患不消除不生产施工,切实抓好关键环节和重点场所的现场安全管理工作，杜绝违章指挥和违章作业。二加强技术管理。朝川矿要对戊8-14180采煤工作面重新设计、审查，对采煤工艺和支护形式重新论证，确保采煤工作面设计科学、严谨、客观；要完善采煤工作面作业规程和关于加强顶板管理的相关安全技术措施，提高措施的针对性和可操作性，经井、矿两级审查批准后认真贯彻落实。（三）加强职工培训。朝川矿要加强煤矿从业人员的培训工作，切实提高职工的安全防范意识和自我安保能力，提升职工的业务技术水平和实际操作能力；转岗职工必须经培训后方可上岗作业。（四）加强安全生产监督管理工作。中国平煤神马集团及其所属平煤股份要加强对朝川矿安全生产责任制落实情况、隐患排查治理、现场安全管理监督检查；要进一步完善安全生产和技术管理制度，切实落实业务保安责任，确保管理到位。,【案例】平煤天安朝川矿二井“815”较大顶板事故,顶板事故案例综合原因分析河南煤矿安全监察局做了大量工作1、组织事故调查，形成煤矿顶板事故分析报告关于我省煤矿顶板事故分析报告2、对当前煤矿顶板管理存在的问题进行了深入研究，2014年12月10日至31日开展煤矿顶板管理专项监察（煤安监调查函〔2014〕94号）指出了当前煤矿顶板管理存在的突出问题有8方面（1）违章指挥问题严重。4（2）违章作业普遍存在。5（3）现场安全管理不到位，隐患排查不力（4）技术管理不到位，执行不严格。5（5）矿井安全管理不力。（6）职工安全培训教育不足。（7）上级公司管理不力。（8）地方政府监管不力,研究我省2014煤矿顶板事故我发现存在着一个共同点，那就是每一件事故的发生都会有几个部门或单位的责任存在。几个安全控制部门同时失去了作用，事故也就发生了这些部门就好比是挂窗帘的一个个铁钩子，有一个铁钩子挂住了窗帘，窗帘也不会掉下来，只有在这些铁钩同时失去作用的时候，窗帘才会掉落那么，这么多部门都失去作用了，责任是某个个人的吗答案肯定不是。问题就出在管理上,-------安全控制“挂窗帘”论,发生事故是悲剧，不能总结事故最可怕朝川矿事故突出问题个人观点,【案例点评】,技术现场管理违章指挥冒险作业部门衔接,制度落实,,建议一在技术方面理念顶板管理从经验到科学的转变.由“管理措施型”向“技术工程型”转变1、顶板控制设计基础研究和掌握各类（个）具体煤层需要控制的上覆岩层范围及其运动规律（包括运动发生的时间和条件等）。合理确定巷道布置和采煤工艺及支护技术。（1）不同类型顶板事故往往与不同类型的顶板结构对应，分析顶板结构特征，认识和分析在该结构下可能发生的顶板事故类型和特点，是有针对性防治顶板事故的前提。（2）开采引起的上复岩层破断运动，对工作面直接顶的冒落活动有决定性影响。,２、针对具体煤层条件选择和用好支护手段支护装备均按最不利的条件，确定支护参数。掌握各类支架的特性及其在不同生产现场所能达到的有效支撑能力；了解支护，选好支护，发展支护（单体液压支柱、液压切顶支柱、十字顶梁、前探梁等），用好支护，监测支护（质量）。加强支护装备