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现代安全管理理论（2005年度注册安全工程师继续教育讲课内容）,张俊燕2005年7月,绪,第一章安全管理的基本概念第二章系统安全管理理论第三章事故统计及分析第四章事故调查及处理第五章事故预防及控制,,第一章安全管理的基本理论,第一节概述一、安全管理的定义及分类1、安全管理的定义安全管理的定义安全管理就是管理者对安全生产进行的计划、组织、指挥、协调和控制的一系列活动，以保护职工在生产过程中的安全与健康，保护国家和集体的财产不受损失，促进企业改善管理，提高效益，保障事业的顺利发展。,二、安全管理的意义和作用1、搞好安全管理是防止伤亡事故和职业危害的根本对策2、搞好安全管理是贯彻落实“安全第一，预防为主”方针的基本保证3、安全技术和劳动卫生措施要靠有效的安全管理，才能发挥应有的作用4、在技术、经济力量薄弱的情况下，为了实现安全生产，更加需要突出安全管理的作用5、搞好安全管理，有助于改进企业管理，全面推进企业各方面工作的进步，促进经济效益的提高,第一章安全管理的基本理论,三、安全管理方法的基本着眼点1、掌握事故发生的状况，是管理上的先决条件。2、要正确判断所掌握的事故状况及动向与安全管理的目标值或指标有多大程度的偏差。3、根据事故统计资料了解事故的倾向，对制订措施是必不可少的，但若同时对所有的事故倾向都采取措施，也不是很好的办法。,第一章安全管理的基本理论,4、采取有效的安全措施时，如果只是单纯地作为措施而贯彻的话，就很难期望取得良好的结果。5、当有重点地采取各项管理方法时，要不断弄清它所产生的结果或取得的效果。6、在采取措施的过程中，当发现了阻碍达到目标的因素时，一定要“反馈”，以便对原来的措施加以补充修改，消除这种阻碍因素。7、对效果不显著的措施，要及时吸收反馈并采取合适的新措施。,第一章安全管理的基本理论,第一章安全管理的基本理论,四、安全管理的基本原理1、系统原理系统原理是人们在从事管理工作时，运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的分析，以达到管理的优化目标，即从系统论的角度来认识和处理管理中出现的问题。系统原理的原则1）整分合原则2）反馈原则3）封闭原则4）动态相关性原则,,图11管理系统的基本封闭回路图,第一章安全管理的基本理论,第一章安全管理的基本理论,2、人本原理在管理活动中必须把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思想。1）能级原则2）动力原则3）激励原则,,图12稳定的能级结构图,←经营决策层,←管理层,←执行层,←操作层,1）、能级原则,第一章安全管理的基本理论,第一章安全管理的基本理论,2）、动力原则物质动力精神动力信息动力,,图13激励过程,3）、激励原则（1）激励过程,需要→心理紧张→动机→行动→实现目标↑↓∣需要满足∣∣－－－－产生－－－－激励←－－－新的需要状态解除,第一章安全管理的基本理论,（2）激励理论需要层次论,,图1-4马斯洛的需要层次图,,第一章安全管理的基本理论,第一章安全管理的基本理论,3、预防原理通过有效的管理和技术手段，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态，这就是预防原理。运用预防原理的原则（1）、偶然损失原则（2）、因果关系原则（3）、3E原则造成人的不安全行为和物的不安全状态的原因可归结为4个方面，技术原因、教育原因、身体和态度原因以及管理原因。针对这4个方面的原因，可以采取3种防止对策，即工程技术对策、教育对策和法制对策，即3E原则。（4）、本质安全化原则从一开始和本质上实现安全化，从根本上消除事故发生的可能性，从而达到预防事故发生的目的。,第一章安全管理的基本理论,4、强制原理采取强制管理的手段控制人的意愿和行为，使个人的活动、行为等受到安全生产管理要求的约束，从而实现有效的安全生产管理，这就是强制原理。运用强制原理的原则（1）、安全第一原则（2）、监督原则,第二章系统安全管理理论,第一节系统安全管理理论一、基本概念1、系统安全在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。2、系统安全管理系统安全管理是确定系统安全大纲要求，保证系统安全工作项目和活动的计划、实施与完成与整个项目的要求相一致的一门管理学科。,第二章系统安全管理理论,二、系统安全理论的主要观点1、在事故致因理论方面，改变了人们只注重人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因作用中的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。2、没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素，通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。,第二章系统安全管理理论,3、不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。4、由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。,第二章系统安全管理理论,第二节事故致因理论一、事故频发倾向理论事故频发倾向理论个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。1、泊松分布当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。2、偏倚分布一些工人由于存在精神或心里方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心里缺陷的工人。,第二章系统安全管理理论,3、非均等分布当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。,第二章系统安全管理理论,二、海因里希因果连锁论1、伤害事故连锁构成（1）人员伤亡的发生是事故的结果。（2）事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态。（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。（4）人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。,第二章系统安全管理理论,2、事故连锁过程影响因素（多米诺骨牌效应）（1）遗传及社会环境（2）人的缺点3人的不安全行为或物的不安全状态（4）事故（5）伤害,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,海因里希模型,,三、能量意外释放理论1、基本观点不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。2、事故致因1）接触了超过机体组织抵抗某种形式的过量的能量2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰。3、事故表现机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、生能、生物能等，都可能导致人员伤害。,第二章系统安全管理理论,第二章系统安全管理理论,4、防范措施1）用安全的能源代替不安全的能源。2）限制能量3）防止能量蓄积4）控制能量释放5）延缓释放能量6）开辟释放能量的渠道7）设置屏蔽设施8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离9）提高防护标准10）改变工艺流程11）修复或急救,第二章系统安全管理理论,四、管理失误论五、扰动起源理论六、事故遭遇倾向理论七、现代因果连锁理论八、轨迹交叉理论九、两类危险源理论,第三章事故统计及分析,事故统计分析是运用数理统计来研究事故发生规律的一种方法。第一节事故的基本概念一、事故的定义与基本特性1、事故Accident的定义事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止,可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。,第一节事故的基本概念,2、未遂事故、二次事故、非工作事故与海因里希法则（l）未遂事故未遂事故是指有可能造成严重后果,但由于其偶然因素,实际上没有造成严重后果的事件。,图31海因里希法则示意图,第一节事故的基本概念,表31事故类型及伤害严重度,第一节事故的基本概念,表32某钢铁公司伤亡事故情况,第一节事故的基本概念,当然,研究未遂事故也有很多困难,其一,也是最主要的问题,就是人们对其不重视。只要事故的发生没有造成严重后果,许多人认为只是虚惊了一场,事故之后我行我素,依然如故,员工如此,管理层如此,政府部门也是如此。其二,未遂事故数量庞大,对其进行调查、统计、分析研究需要投入大量的人力、物力,在有些情况下,这种投入是令人难以承受的。其三,未遂事故的界定困难。在大量的各类突发性事件中,哪些属于未遂事故,在有些情况下是模糊的,对它的界定会因人们理解的程度,观察事物的角度的不同而有所不同。其四,因为我们只关心那些可能会造成严重事故的未遂事故,但在大量的未遂事故中筛选出这类事故,要依赖于人的经验和直觉。,第一节事故的基本概念,2二次事故二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。所谓外部事件,是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。二次事故可以说是造成重大损失的根源,绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。,第一节事故的基本概念,3非工作事故。即员工在非工作环境中,如旅游、娱乐、体育活动及家庭生活等诸方面活动中发生的人身伤害事故。,第一节事故的基本概念,3、事故的基本特性l普遍性2随机性3必然性4因果相关性5突变性6潜伏性7危害性8可预防性,第一节事故的基本概念,二、伤害分类根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况,可将伤害分为4类。1暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事原岗位工作,经过一段时间的治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。2永久性部分失能伤害。导致受伤害者或中毒者肢体或某些器官的功能发生不可逆的丧失的伤害。3永久性全失能伤害。使受伤害者或中毒者完全残废的伤害。4死亡。,第一节事故的基本概念,三、伤亡事故在安全管理工作中,从事故统计的角度把造成损失工作日达到或超过1天的人身伤害或急性中毒事故称作伤亡事故。其中,在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故称作工伤事故。工伤事故包括工作意外事故和职业病所致的伤残及死亡。这里所说的“伤“是指劳动者在工作中因发生意外事故导致身体器官或生理功能受到损害。它分为器官损伤和职业病损伤两种情况,通常表现为暂时性的、部分的劳动能力丧失。“残“是指劳动者因公负伤或者患职业病后,虽经治疗、休养,但仍难痊愈,致使身体功能或智力不全。它包括肢体缺损和智力丧失两种情况,通常表现为永久性的部分劳动能力丧失或永久性的全部劳动能力丧失。,第一节事故的基本概念,四、事故的分类根据事故发生后造成后果的情况,在事故预防工作中把事故划分为伤害事故、损坏事故、环境污染事故和未遂事故。1、按事故类别分类国标企业职工伤亡事故分类GB6441-1986按致害原因将事故类别分为20类，见下表,第一节事故的基本概念,表3-3按致害原因的事故分类,第一节事故的基本概念,第一节事故的基本概念,2、按伤害程度分类在伤亡事故统计的国家标准GB6441-1986中,把受伤害者的伤害分成3类。1轻伤。损失工作日低于105d的失能伤害。2重伤。损失工作日等于或大于105d的失能伤害。3死亡。发生事故后当即死亡,包括急性中毒死亡,或受伤后在30d内死亡的事故。死亡损失工作日为6000d。,第一节事故的基本概念,3、按事故严重程度分类为了研究事故发生原因,便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理,国务院有关部门将事故按严重程度细分为6类。1轻伤事故。只发生轻伤的事故。（2）重伤事故。发生了重伤但是没有死亡的事故3死亡事故。一次事故中死亡1～2人的事故。4重大死亡事故。一次事故中死亡3～9人的事故。5特大死亡事故。一次事故中死亡10人及10人以上的事故。6特别重大死亡事故。符合下列情况之一者的事故。,第一节事故的基本概念,6特别重大死亡事故。符合下列情况之一者的事故。①民航客机发生的机毁人亡死亡40人及其以上事故。②专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。③铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上,或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。④公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故航空、航天器科研过程中发生的事故除外。⑤一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。⑥其他性质特别严重产生重大影响的事故。,第一节事故的基本概念,4、按事故经济损失程度分类根据国标企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB6721-1986的规定,将事故分成以下4类（1）一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。（2）较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。（3）重大损失事故。经济损失大于等于10万元，但小于100万元的事故。（4）特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。,第一节事故的基本概念,五、事故的原因事故的原因分为事故的直接原因和间接原因。1、事故的直接原因所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。,第一节事故的基本概念,1）物的不安全状态方面的原因,第一节事故的基本概念,2人的不安全行为方面的原因一操作错误、忽视安全、忽视警告。（1）未经许可开动、关停、移动机器。（2）开动、关停机器时未给信号。（3）开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等。（4）忘记关闭设备。（5）忽视警告标志、警告信号。（6）操作错误指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作。（7）奔跑作业。（8）供料或送料速度过快。,第一节事故的基本概念,（9）机器超速运转。（10）违章驾驶机动车。（11）酒后作业。（12）客货混载。（13）冲压机作业时,手伸进冲压模。（14）工件紧固不牢。（15）用压缩空气吹铁屑。（16）其他。,第一节事故的基本概念,二造成安全装置失效。（1）拆除了安全装置。（2）安全装置堵塞、失掉了作用。（3）因调整的错误造成安全装置失效。（4）其他。三使用不安全设备。（1）临时使用不牢固的设施。（2）使用无安全装置的设备。（3）其他。,第一节事故的基本概念,四手代替工具操作。（1）用手代替手动工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夹具固定,手持工件进行加工。五物体指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等存放不当。,第一节事故的基本概念,六冒险进入危险场所。（1）冒险进入涵洞。（2）接近漏料处无安全设施。（3）采伐、集材、运材、装车时未离开危险区。（4）未经安全监察人员允许进入油罐或井中。（5）未做好准备工作就开始作业。（6）冒进信号。（7）调车场超速上下车。（8）易燃易爆场所有明火。（9）私自搭乘矿车。（10）在绞车道行走。（11）未及时了望。,第一节事故的基本概念,七攀、坐不安全位置,如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩等。八在起吊物下作业、停留。九机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。十有分散注意力的行为。,第一节事故的基本概念,十一在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。（1）未戴护目镜或面罩。（2）未戴防护手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽、呼吸帽。（5）未佩戴呼吸护具。（6）未佩戴安全带。（7）未戴工作帽。（8）其他。,第一节事故的基本概念,十二不安全装束。（1）在有旋转零部件的设备旁作业时穿肥大服装。（2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。（3）其他。十三对易燃易爆危险品处理错误。,第一节事故的基本概念,2、事故的间接原因事故的间接原因,则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。,第二节事故统计与分析,一、事故统计方法及主要指标事故统计分析的目的包括3个方面。一是进行企业外的对比分析。依据伤亡事故的主要统计指标进行部门与部门之间、企业与企业之间、企业与本行业平均指标之间的对比。二是对企业、部门的不同时期的伤亡事故发生情况进行对比,用来评价企业安全状况,是否有所改善。三是发现企业事故预防工作存在的主要问题,研究事故发生原因,以便采取措施防止事故发生。,第二节事故统计与分析,1、事故统计方法常用的伤亡事故统计方法主要有柱状图、趋势图、管理图、扇形图、玫瑰图和分布图等。l柱状图柱状图以柱状图形来表示各统计指标的数值大小。,图32伤害部位分布柱状图,第二节事故统计与分析,图33伤亡事故发生次数的排列图,第二节事故统计与分析,2事故发生趋势图伤亡事故发生趋势图是一种折线图。它用不间断的折线来表示各统计指标的数值大小和变化,最适合于表现事故发生与时间的关系。,图34伤亡事故发生趋势图,第二节事故统计与分析,3伤亡事故管理图伤亡事故管理图也称伤亡事故控制图。为了预防伤亡事故发生,降低伤亡事故发生频率,企业、部门广泛开展安全目标管理。伤亡事故管理图是实施安全目标管理中,及时掌握事故发生情况而经常使用一种统计图表。在一定时期内一个单位里伤亡事故发生次数的概率分布服从泊松分布,并且泊松分布的数学期望和方差都是λ。这里λ是事故发生率,即单位时间里的事故发生次数。若以λ作为每个月伤亡事故发生次数的目标值,当置信度取90时,按下述公式确定安全目标管理的上限U和下限L,第二节事故统计与分析,图35伤亡事故管理图a个别数据点超出管理上限；b连续数据点在目标值以上；c多个数据点连续上升；d大多数据点在目标值以上；,第二节事故统计与分析,4其他方法除了上述方法以外,还有扇形图、玫瑰图和分布图等。l扇形图。它用一个圆形中各个扇形面积的大小不同来代表各种事故因素、事故类别、统计指标的所占比例。又称作圆形结构图。2玫瑰图。利用圆的角度表示事故发生的时序,用径向尺度表示事故发生的频数。3分布图。把曾经发生事故的地点用符号在厂区、车间的平面图上表示出来。不同的事故用不同的颜色和符号表示,符号的大小代表事故的严重程度。,第二节事故统计与分析,2、事故统计指标在1948年8月召开的国际劳工组织会议上,确定了以伤亡事故频率和伤害严重率为伤亡事故统计指标。l伤亡事故频率,a---伤亡事故频率；A---伤亡事故发生次数,次;N---参加生产的职工人数,人;T---统计期间。,第二节事故统计与分析,我国的国家标准企业伤亡事故分类GB6441-1986规定,按千人死亡率、千人重伤率和伤害频率计算伤亡事故频率。1千人死亡率。某时期内平均每千名职工中因工伤事故造成死亡的人数。千人死亡率死亡人数1000/平均职工数2千人重伤率。某时期内平均每千名职工中因工伤事故造成重伤的人数。千人重伤率重伤人数1000/平均职工数3伤害频率。某时期内平均每百万工时由于工伤事故造成的伤害人数。伤害频率伤害人数100万/实际总工时数目前我国仍然沿用劳动部门规定的工伤事故频率作为统计指标。工伤事故频率本时期内工伤事故人次1000/本时期内在册职工人数习惯上把它叫做千人负伤率。,第二节事故统计与分析,2事故严重率我国的国家标准企业伤亡事故分类GB6441-1986规定,按伤害严重率、伤害平均严重率和按产品产量计算死亡率等指标计算事故严重率。1伤害严重率。某时期内平均每百万工时由于事故造成的损失工作日数。伤害严重率总损失工作日数100万/实际总工时数国家标准中规定了工伤事故损失工作日算法,其中规定永久性全失能伤害或死亡的损失工作日为6000个工作日。（2）伤害平均严重率。受伤害的每人次平均损失工作日数。伤害平均严重率总损失工作日数/伤害人数3按产品产量计算的死亡率。这种统计指标适用于以吨、立方米为产量计算单位的企业、部门。例如百万吨钢或煤死亡率死亡人数100万/实际产量（t）万立方米木材死亡率死亡人数10000/木材产量m3,第二节事故统计与分析,3、伤亡事故发生规律分析l事故伤害统计分析,2事故原因分析,第二节事故统计与分析,4、伤亡事故统计分析中应该注意的问题1延长观测期间。,图36某企业伤亡事故统计情况,2扩大统计范围,第二节事故统计与分析,二、事故经济损失统计方法及主要内容与指标1、伤亡事故直接经济损失与间接经济损失l国外对伤亡事故直接经济损失和间接经济损失的划分1海因里希的间接经济损失内容。（A）受伤害者的时间损失;（B）他人员由于好奇、同情、救助等引起的时间损失;（C）工长、监督人员和其他管理人员的时间损失;（D）医疗救护人员等不由保险公司支付酬金人员的时间损失;（E）机械设备、工具、材料及其他财产损失;（F）生产受到事故的影响而不能按期交货的罚金等损失;（G）按职工福利制度所支付的经费;（H）负伤者返回岗位后,由于工作能力降低而造成的工作损失,以及照付原工资的损失；（I）由于事故引起人员心理紧张,或情绪低落而诱发其他事故造成的损失;（J）即使负伤者停工也要支付的照明、取暖费等每人平均费用的损失。,第二节事故统计与分析,2西蒙兹规定的间接经济损失内容。①非负伤者由于中止作业而引起的工作损失。②修理、拆除被损坏的设备、材料的费用。③受伤害者停止工作造成的生产损失。④加班劳动的费用。⑤监督人员的工资。⑥受伤害者返回工作岗位后,生产减少造成的损失。⑦补充新工人的教育、训练费用。⑧企业负担的医疗费用。⑨为进行事故调查,付给监督人员和有关工人的费用。⑩其他损失。,第二节事故统计与分析,2）我国对伤亡事故直接经济损失和间接经济损失的划分l伤亡事故直接经济损失。①人身伤亡后支出费用,其中包括医疗费用含护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资。②善后处理费用,其中包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用。③财产损失价值,其中包括固定资产损失价值、流动资产损失价值。,第二节事故统计与分析,（2）伤亡事故间接经济损失①停产、减产损失价值。②工作损失价值。③资源损失价值。④处理环境污染的费用。⑤补充新职工的培训费用。⑥其他费用。,第二节事故统计与分析,（3）伤亡事故直接经济损失与间接经济损失的比例,图3---7博德的冰山图,第二节事故统计与分析,2、伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失可由直接经济损失与间接经济损失之和求出。,第二节事故统计与分析,l我国现行标准规定的计算方法1工作损失工作损失可以按下式进行计算,即,2医疗费用,3歇工工资LLaDaDk,第二节事故统计与分析,4处理事故的事务性费用（5）现场抢救费用6事故罚款和赔偿费用7固定资产损失价值8流动资产损失价值9资源损失价值10处理环境污染的费用ll补充新职工的培训费用l2补助费、抚恤费,第四章事故调查及处理,所谓事故调查，是指在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因,防止类似事故的发生而进行的调查。,第一节事故调查的目的及意义,一、事故调查与安全管理1、是最有效的事故预防方法2、为制定安全措施提供依据3、揭示新的或未被人注意的危险4、可以确认管理系统的缺陷5、是高效的安全管理系统的重要组成部分,第一节事故调查的目的及意义,二、事故调查的目的必须首先明确的是,无论什么样的事故,一个科学的事故调查过程的主要目的就是防止事故的再发生。也就是说,根据事故调查的结果,提出整改措施,控制事故或消除此类事故。同时,对于重大特大事故,包括死亡事故,甚至重伤事故,事故调查还是满足法律要求,提供违反有关安全法规的资料,使司法机关正确执法的主要手段。此外,通过事故调查还可以描述事故的发生过程,鉴别事故的直接原因与间接原因,从而积累事故资料,为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息,为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。,第一节事故调查的目的及意义,三、事故调查对象1、重大事故2、未遂事故或无伤害事故3、伤害轻微但发生频繁的事故4、可能因管理缺陷引发的事故5、高危险工作环境的事故6、适当的抽样调查,第二节事故调查的准备,事故调查准备工作包括调查计划、人员组成及培训和调查工具的准备等。一、事故调查计划,第二节事故调查的准备,第二节事故调查的准备,二、事故调查人员1、调查人员素质及组成我国国务院1991年5月1日开始实施的国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理规定和1989年3月29日颁布实施的国务院令第34号特别重大事故调查程序暂行规定明确指出1轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。2死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。3重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。4特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故,组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故,由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。,第二节事故调查的准备,2、参与重大或特大事故调查人员的要求1具有事故调查所需要的某一方面的专长。2与所发生事故没有直接利害关系。,第二节事故调查的准备,3、不同调查人员的特点1企业基层管理人员。2各职能部门人员如人事、医疗、采购、后勤、工会等。3安全专业人员。4职业事故调查人员。,第二节事故调查的准备,4、调查人员人数以空难事故为例,国际民航组织对事故调查小组编制有如下规定。1飞行小组。2气象小组。（3）空中交通勤务小组。4见证人小组。5事故记录仪小组。6结构小组。7动力装置小组。8系统小组。9维修记录小组。10人为因素小组。11撤离、搜寻、营救和灭火小组。,第二节事故调查的准备,三、事故调查的物质准备像机和胶卷---用于现场照相取证。纸、笔、夹---记事、笔录等。有关规则、标准---参考资料。放大镜---样品鉴定。手套---收集样品。录音机、带-----与目击证人等交谈或记录调查过程。急救包---抢救人员或自救。绘图纸---现场地形图等。标签---采样时标记采样地点及物品。样品容器---采集液体样品等。罗盘---确定方向。常用的仪器包括噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器等。,第三节事故调查的基本步骤,一、事故现场处理1、安全抵达现场2、现场危险分析3、现场营救4、防止进一步危害5、保护现场,第三节事故调查的基本步骤,二、事故现场勘查事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于其主要关注四个方面的信息,即人People、部件Part、位置Position和文件Paper,且表述这四个方面的英文单词均以字母P开头,故人们也称之为4P技术。,第三节事故调查的基本步骤,三、人证的保护与问询所谓证人,通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供信息的人,甚至有些人不知事故发生,却有有价值的信息。,第三节事故调查的基本步骤,1、人证保护与询问工作应注意的问题1证人之间会强烈地互相影响。2证人会强烈地受到新闻媒介的影响。3不了解他所看到的事,不能以自己的知识、想法去解释的证人,容易改变他们掌握的事实去附合别人。4证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息。如一个人10年后才讲出他看到的事情,因为当时他认为没有价值。5问询开始的时间越晚,细节会越少。6问询开始的时间越晚,内容越可能改变。7最好画出草图,结合草图讲解其所闻所见。,第三节事故调查的基本步骤,2、证人的确定3、证词的可信度,第三节事故调查的基本步骤,四、物证的收集与保护物证的收集与保护是现场调查的另一重要工作，前面提到的4P技术中的3P部件Part、位置Position、文件Paper属于物证的范畴。保护现场工作的很主要的一个目的也是保护物证。几乎每个物证在加以分析后都能用以确定其与事故的关系。,第三节事故调查的基本步骤,五、事故现场照相事故现场照相的主要目的是获取和固定证据,为事故分析和处理提供可视性证据。1、现场照相的内容和要求现场照相应包括记录事故发生时间、空间及各自的特点,事故活动的现场客观情况以及造成事故事实的客观条件和产生的结果,形成事故现场的主体的各种迹象。,第三节事故调查的基本步骤,l现场方位照相即拍照现场所处的位置及现场周围环境。,图31现场方位,第三节事故调查的基本步骤,2现场概貌照相现场概貌照相,即拍照除了现场周围环境以外整个现场状况。,图32现场概貌,第三节事故调查的基本步骤,3现场重点部位照相.现场重点部位照相是指拍摄与事故有关的现场重要地段,对审理、证实事故情况有重要意义的现场上物体的状况、特点,现场上遗留的与事故有关的物证的位置和物证与物证之间的特点等,以反映它们与现场以及现场上有关物体的关系。,图33现场重点部位,第三节事故调查的基本步骤,4现场细目照相现场细目照相是拍摄在现场上存在的具有检验鉴定价值和证据作用的各种痕迹、物证,以反映其形状、大小和特征。,图34现场细目,第三节事故调查的基本步骤,4、现场照相中应注重如下几点l当接近事故现场时,应先照几个基本照,如标准的四个方向的同距离照片,并从制高点拍摄现场全景,但要记录高度和角度。2尽快拍摄可能被移动的事物。这包括仪表的读数,控制器位置,及任何会因天气、交通或清理人员除去的物证,如擦痕、液体等。3在火灾事故中,拍摄火焰和烟雾。因为火焰的颜色直接反映出燃烧的温度,如黄白色火焰约为1500℃,红色约为500℃;而烟雾则能指出所燃烧的物质,如汽油、橡胶会产生浓黑烟,木、纸、植物等则是淡白烟,金属燃烧则伴有闪光等。4）拍摄残片等应靠近一些以保证清晰，但又要保持一定的距离以表明相互关系。5拍摄中应尽量摄入一些熟悉的物体作为参照物以便进行比较。6拍摄重要部件和破损表面的特写时,应用直尺或其他类似物表明尺寸,或在照片中摄入已知尺寸的物体,同时选用一个广角显示部件之间的关系。7应做好摄影记录,将拍摄物体、目的、胶卷编号、类型等记录完全。而对于拍照条件和程序、照明性质、拍照时间、拍照地点等,最好在现场平面图或示意图上注明。8围观的人群也应加以拍摄,因为通常故意破坏者,如纵火者,可能会观看其的“杰作“。,第三节事故调查的基本步骤,六、事故现场图与表格1、现场绘图的作用,第三节事故调查的基本步骤,2.事故现场图的种类,第三节事故调查的基本步骤,3、现场绘图注意事项1图中应标明方向。2图中应标明天气、高度、距离、时间、绘制者等有关信息。3图中应标明主要残骸及关键物证的位置。4图中应标明受伤害者的原始存息地。5图中应标明关键的照片拍摄的位置和距离。4.表格表格也是一种特殊形式的现场绘图,包含的主要信息包括统计数据和测量数据。,第四节事故分析与验证,事故分析是根据事故调查所取得的证据,进行事故的原因分析和责任分析。事故的原因分析包括事故的直接原因、间接原因和主要原因;事故责任分析包括事故的直接责任者,领导责任者和主要责任者。事故分析包括现场分析和事后深入分析两部分。,第四节事故分析与验证,现场分析又称为临场分析或现场讨论,是在现场实地勘验和现场访问结束后,由所有参加现场勘查人员,全面汇总现场实地勘验和现场访问所得的材料,并在此基础上,对事故有关情况进行分析研究和确定对现场的处置的一项活动。事后深入分析则是在充分掌握资料和现场分析的基础上,进行全面深入细致的分析。,第四节事故分析与验证,一、现场分析1、现场分析的意义现场分析在事故现场勘查中具有重要作用。1现场分析是对全部勘查材料的汇总和对勘查工作的检查。2现场分析是对已收集材料从现象上升到本质的认识过程。3现场分析能够充分发挥所有现场勘查人员的智慧,调动他们的工作积极性,有利于正确认识现场,全面查清事故发生的原因,保证事故处理工作的进一步开展。,第四节事故分析与验证,2、现场分析的任务在事故现场处理工作中,现场分析的任务是多方面的,一般均包括以下几点。1分析事故性质,决定如何开展下一步工作。2分析事故原因。包括确定事故的直接原因和间接原因。3分析与事故发生有关的其他情况。,第四节事故分析与验证,3、现场分析的原则和要求l必须把现场勘查中收集的材料作为分析的基础。同时,在分析前应对已收集材料甄别真伪。2要以同类现场的一般规律作指导,又要从个别案件实际出发。3充分发扬民主,综合各方面的意见,得出科学的结论。,第四节事故分析与验证,4、现场分析的步骤l汇集材料2个别分析3综合分析,第四节事故分析与验证,5、现场分析的方法,第四节事故分析与验证,二、事后深入分析1、综合分析法2、个别案例技术分析法1根据基本技术原理进行分析。2以基本计算进行分析。3从中毒机理进行分析。4以责任分析法进行分析。3、系统安全分析法,第六节事故处理与事故调查报告,第六节事故处理与事故调查报告一、伤亡事故的处理与结案伤亡事故发生后,应按照三不放过的原则,进行调查处理。即事故原因分析不清不放过,事故责任者和群众没有受到教育不放过,没制定出防范措施不放过。1、事故处理结案程序伤亡事故处理工作应当在事故发生后90d内结案,特殊情况不得超过180d。其处理结案程序因事故的严重程度而异。,第六节事故处理与事故调查报告,1轻伤事故由企业处理结案。（2）重伤事故由事故调查组提出处理意见,征得企业所在地劳动安全监察部门同意，由企业主管部门批复结案。（3）死亡事故由事故调查组提出处理意见,处理前经市一级劳动安全监察部门同意,由市同级企业主管部门批复结案。4重大伤亡事故由事故调查组提出处理意见,处理前经省、自治区、直辖市劳动安全监察部门审查同意,由同级企业主管部门批复结案。5特别重大事故由事故调查组提出处理意见,处理前经国务院安全监察部门审查同意,由同级企业主管部门批复结案。,第六节事故处理与事故调查报告,2、事故结案类型在事故处理过程中,无论事故大小都要查清责任,严肃处理,并注意区分责任事故、非责任事故和破坏事故。l责任事故因有关人员的过失而造成的事故为责任事故。2非责任事故由于自然界的因素而造成的不可抗拒的事故,或由于未知领域的技术问题而造成的事故为非责任事故。3破坏事故为达到一定目的而蓄意制造的事故为破坏事故。,第六节事故处理与事故调查报告,3、责任事故的处理1）领导的责任有下列情形之一时,应当追究有关领导人的责任。l由于安全生产规章制度和操作规程不健全,职工无章可循,造成伤亡事故的。2对职工不按规定进行安全技术教育,或职工未经考试合格就上岗操作,造成伤亡事故的。3由于设备超过检修期限运行或设备有缺陷,又不采取措施,造成伤亡事故的。4作业环境不安全，又不采取措施，造成伤亡事故的。5由于挪用安全技术措施经费,造成伤亡事故的。,第六节事故处理与事故调查报告,2追究肇事者和有关人员责任有下列情况之一时，应追究肇事者或有关人员的责任。l由于违章指挥或违章作业，冒险作业，造成伤亡事故的。2由于玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程,造成伤亡事故的。3发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告，不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻伤亡的。4由于不服从管理、违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备，造成伤亡事故的。,第六节事故处理与事故调查报告,3重罚的条件有下列情形之一时，应当对有关人员从重处罚。l对发生的重伤或死亡事故隐瞒不报、虚报或故意拖延报告的。2在事故调查中，隐瞒事故真相，弄虚作假，甚至嫁祸于人的。（3）事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力，造成更大伤亡的。4事故发生后，不认真吸取教训、采取防范措施,致使同类事故重复发生的。5滥用职权，擅自处理或袒护、包庇事故责任者的。,第六节事故处理与事故调查报告,二、事故调查报告的写作要求1、事故调查报告的撰写应注