金属非金属矿山建设项目(10).doc

附件6 金属非金属矿山建设项目 安全设施竣工验收申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案单位 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 建设项目施工单位 验收评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案号 建设项目生产能力 建设项目总投资 其中安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况（可另写附后） 验收评价意见的落实情况 建设单位（建设单位） （盖章） 年 月 日 县（市、区）安监部门意见 （盖章） 年 月 日 市安监部门意见 （ 盖章） 年 月 日